Pubblicato in: Altro, cultura della sicurezza, valutazione dei rischi

La materia oscura della sicurezza

Materia oscuraCon un gruppo di amici/colleghi, abbiamo fatto una visita presso i Laboratori Nazionali del Gran Sasso (nel seguito LNGS).
Avendo un’insana passione per la meccanica quantistica, alla sola idea di passare qualche ora in uno dei templi della fisica particellare, mi sono sentito come un onanista che visitava il caveau della Banca del seme.

Tutti si immaginano i LNGS come un luogo freddo e umido, sepolti sotto 1400 m di nuda e fredda roccia, colmi di strane e oscure apparecchiature, nei quali non entra mai la luce del sole e in cui le persone passano il loro tempo dentro lunghi tunnel, respirando aria viziata.
Mentre invece, no: l’aria non è viziata.

Stiamo parlando di un luogo nel quale, pur di fare un selfie ai neutrini prodotti dal sole, non si sono limitati a mettersi oltre 1 km di pietra sulla testa per schermare lo schermabile di tutte le altre particelle che ci arrivano dallo spazio, ma utilizzano un “coso” pieno di un liquido scintillatore che praticamente non emette radiazioni (per capirci, su 100.000 miliardi di atomi di ‘sto liquido, c’è un solo nucleo radioattivo. Uno.).
Se non vi siete ancora fatti un’idea, in un altro marchingegno c’è il metro cubo più freddo del pianeta: 0,008 K  (8 millesimi di grado) sopra lo zero assoluto.

Ma quello che mi ha letteralmente fatto impazzire è stato l’esperimento XENON1T, un aggeggio pieno di 3300 kg di xenon (un gas raro, talmente raro che in natura esiste solo nei fari delle auto) che ha lo scopo di rilevare la MATERIA OSCURA.

Quelli di voi che quando ho scritto “materia oscura” non hanno sentito un tuffo al cuore e non sanno di cosa io stia parlando, sono avvertiti: se continuate a leggere la vostra vita non sarà più la stessa.
In parole povere, agli scienziati i conti non tornano. Ma non è che non tornano di poco. È come se voi andaste dal macellaio a comprare delle fettine di lonza di maiale per fare la sera le scaloppine al limone; quello, invece di pesarle, fa dei calcoli basati sulla densità del suino e vi dice che dovrebbero essere circa 1 kg. Pagate, tornate a casa le pesate e scoprite che pesano in realtà solo un etto e mezzo, cioè l’85% in meno.
Ecco, in pratica, facendo due conti, gli scienziati, osservando come si muovono le galassie, sono arrivati alla conclusione che quelle non si possono muovere così. Non con la massa che c’è in giro, quella che vediamo e conosciamo, quella di cui siamo fatti io, voi e anche Di Maio, nonché le stelle (che poi, è vero come diceva Sagan, che «Siamo fatti di polvere di stelle»).
E, calcolatrice alla mano, le galassie, per fare quello che fanno, dovrebbero “pesare” l’85% in più… che va bene, mentire sul proprio peso, ma così è troppo.

E qui gli scienziati io li capisco. Ti immagini dover rivedere tutto il modello cosmologico attuale, a partire dalla faccenda del Big Bang, proprio ora che tutti i pezzi del puzzle sembravano andare al loro posto? No, mai.
Quindi fanno quello che facevo pure io durante i compiti in classe di matematica, quando mi uscivano risultati strani… Si fanno tornare i conti dicendo: «Ehi, funziona tutto… basta aggiungere l’85% di massa all’universo».
Massa che, ovviamente, nessuno ha mai visto, né rilevato, né sa come sia fatta e quindi l’hanno chiamata “oscura” (l’ipotesi alternativa non è migliore: facendo i conti, infatti, tutto torna se all’universo aggiungiamo “appena” il 70% di energia – oscura pure quella – e ammettiamo che la teoria della relatività generale non funziona bene).

E, proprio ieri, James Peebles ha vinto il premio Nobel della fisica, tra l’altro, per le teorie sulla materia oscura. Appena dopo la mia visita ai LNGS. Una coincidenza? Io non credo.

Il metodo scientifico è meraviglioso per questo: si fanno ipotesi e teorie, si cercano evidenze empiriche e le si analizza mediante rigorose analisi. E così facendo ci si avvicina sempre più alla conoscenza della realtà.
In campo scientifico, anche le ipotesi più assurde – purché empiricamente dimostrabili – hanno diritto di cittadinanza. Poi, ovviamente, ci saranno ipotesi più “credibili” (ossia “probabili”) di altre, ma è così che funziona. Lo hanno già fatto con la scoperta di Nettuno che nessuno aveva visto (appena il quarto pianeta più grande del sistema solare, eh) ma che doveva esistere per farsi tornare i conti dell’orbita di Urano e anche con il bosone di Higgs.
Ed è per questo che la ricerca della materia oscura è così affascinante: si cerca l’evidenza di qualcosa che, finora, è pura e semplice deduzione.

E quando trovi una “prova” della validità della teoria, la teoria diventa più “credibile”, diventa punto di partenza per altre teorie.

Ed è per questo che, a mio avviso, il nostro approccio alla sicurezza non funziona bene.
Finché continueremo a confondere la «sicurezza» con l’«assenza di incidenti», non faremo altro che ottenere esattamente quello che cerchiamo: la prova che se non succede nulla allora stiamo facendo bene.
Un po’ come dire che Totò Riina non era un assassino perché lo incontrai in un bar e… guardatemi sono ancora vivo.

Voi dite che non ragionate così?
Vediamo, facciamo un test.


Domanda N°1: Cosa si nasconde sotto il rettangolo nero?
1Risposte:
A. 2
B.  Come diavolo faccio a saperlo?


Domanda N°2: Fa caldo e hai ospiti a tavola. L’ospite ti chiede: «Mi versi l’acqua?» Che fai?
Risposte:
A. Prendi la bottiglia che hai di fronte e riempi il suo bicchiere di acqua.
B. Non so che fare.


Domanda N°3: cosa vedi?
4Risposte:
A. Un pallino nero
B. Non so rispondere


Molti di voi avranno trovato facile questo test.
Non ho mai dubitato delle vostre capacità, non per nulla seguite questo blog.

Provate ora con questo altro set di domande e risposte:


Domanda N°1: Cosa si nasconde sotto il rettangolo nero?
1Risposte:
A. 2
B. 3
C.  Il codice bancomat dell’Ing. Rotella


Domanda N°2: Fa caldo e hai ospiti a tavola. L’ospite ti chiede: «Mi versi l’acqua?» Che fai?
Risposte:
A. Prendi la bottiglia che hai di fronte e riempi il suo bicchiere di acqua.
B. Prendi la bottiglia e versi il suo contenuto addosso al tuo ospite.
C. Rovesci sul tavolo l’acqua contenuta nel bicchiere del tuo ospite


Domanda N°3: cosa vedi?
4Risposte:
A. Un pallino nero
B. Un monitor con uno sfondo bianco e un sacco di scritte, segni, ecc.
C. La bandiera del Giappone in bianco e nero


Non esiste una risposta giusta. Eppure, non riusciamo ad assegnare a tutte le risposte la medesima valenza. Ne facciamo una questione di significato, di probabilità, di esperienza… comunque siamo in grado di operare una scelta, mentre se fossimo dei computer, non avremmo mai potuto scegliere una risposta anziché l’altra, nemmeno nel caso del primo test.

Questo è il peso del ragionamento induttivo: anche se la logica ti suggerisce di non credere ciecamente che l’assenza di incidenti sia prova della presenza di una condizione di sicurezza, non puoi farne a meno.
Fondamentalmente, come i fisici del LNGS cercano di catturare le particelle che vagano nell’universo, noi cerchiamo di catturare le condizioni di pericolo che potrebbero minacciarci. In entrambi i casi si tratta di eventi rari.

Ma, se nel caso della fisica ogni giorno che passa senza che la particella si faccia vedere rende la teoria relativa all’esistenza della particella sempre meno probabile, nel caso della sicurezza, ogni giorno in più senza incidenti, conferma la teoria della presenza di una condizione di sicurezza. L’esempio che faccio è sempre lo stesso: il fatto che per il singolo individuo l’incidente sia un evento raro, lo spinge a sopravvalutare la condizione di sicurezza – per esempio mentre guida – confondendo l’assenza di incidenti con la presenza di sicurezza.

Dobbiamo smetterla di andare semplicemente a caccia di incidenti. È vero che sono osservabili, ma si tratta “particelle rare” e, in ogni caso, la loro rilevazione ci dice solo cosa è sbagliato, ma non ci dice nulla su ciò che è giusto.
Non fraintendetemi: il loro studio è necessario, ma si tratta di lezioni occasionali e di natura reattiva. Devi aspettare l’incidente o qualcosa che non vada per il verso giusto per imparare qualcosa.

Le «cose che vanno male» per la sicurezza, sono come la materia ordinaria per l’universo: una piccola percentuale.
La materia oscura della sicurezza, il grosso della massa di cui la sicurezza è composta, è costituita dalle «cose che vanno bene». Come dice Hollnagel, è da quelle che dobbiamo imparare, soprattutto perché sono una lezione quotidiana e anche perchè se riesci a capire come fare in modo che le cose vadano sempre bene, automaticamente starai impedendo che le cose vadano male e contemporaneamente avrai migliorato efficienza, produttività e qualità.


CREDITS
Voglio ringraziare l’Ing. Marco Tobia e il Geom. Gabriele Mantini che ci hanno accompagnato nei Laboratori del Gran Sasso. È stato un privilegio conoscerli.

Grazie all’Ing. Giuseppe Visciotti che ha organizzato la giornata. Hai realizzato un sogno che avevo da molti anni.


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
Se hai letto questo articolo, vuol dire che l’Universo ha tramato perché tu finissi su questo blog.
Che tu sia una particella rara o un semplice fotone, indipendentemente dalla tua capacità di interazione con la materia, adesso sei qui.
Questo blog è come un buco nero: ormai non puoi più uscirne.
Quindi smettila di dimenarti e renditi la vita più facile. Come?
Guarda in alto a destra su questa pagina. Quella foto che vedi sono io e io sono più della somma delle particelle di cui sono composto.
Non cercare di ricavare energia dalla fusione dei miei atomi: rischieresti di annichilire l’universo. 
Piuttosto, guarda sotto, dove dice «Segui ottantunozerotto.it».
È lì che devi inserire la tua mail per essere avvisato quando scriverò nuovi post.

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Pubblicato in: cultura della sicurezza

Rischio e cambiamento climatico

Climate_change_timelineCos’è il rischio? Siamo abituati a considerarlo una combinazione di probabilità e di danno, ma a me piace la definizione che ne dà la norma ISO 31000:

il rischio è l’effetto dell’incertezza sugli obiettivi.

In sostanza, la norma ci dice che il rischio è la distanza (l’«effetto») che si può generare dal raggiungimento dei nostri obiettivi a causa di una condizione di carenza di informazioni («incertezza») su come stiano davvero le cose.

Ciò che apprezzo di questa definizione è la sua neutralità, il fatto che non si concentri in modo esclusivo sul lato negativo del rischio (quello legato al danno), ma suggerisce che, laddove l’effetto fosse positivo, quella stessa incertezza si potrebbe tradurre in un vantaggio (opportunità).

Checché se ne dica, gli effetti del cambiamento climatico sono affetti da incertezza. L’intero ultimo rapporto dell’IPCC è espresso in termini di confidenza e di probabilità per ciascuna conclusione, perché è così che la scienza si esprime.
Ed esiste una graduatoria ben precisa nei termini utilizzati.

Dove si parla di probabilità, la valutazione è quantitativa.
Se scrivessero, ad esempio, che l’effetto virtualmente certo di un aumento di 5°C sarebbe lo scioglimento e successiva evaporazione di tutta la Nutella del pianeta, secondo il linguaggio utilizzato, virtualmente certo significherebbe una probabilità del 99-100%.

Ora, il punto di partenza di ogni altra discussione sul cambiamento climatico è che il riscaldamento globale raggiungerà 1,5°C tra il 2030 e il 2052 se continuerà ad aumentare con l’attuale tasso.
Questa previsione – la madre di tutte le previsioni – è ritenuta probabile nel rapporto IPCC ovvero ha una probabilità di verificarsi compresa tra 66% e 100%.
Perciò, c’è un massimo del 33% di probabilità che il fenomeno non si verifichi, senza fare assolutamente nulla.

C’è, cioè, incertezza sugli obiettivi ovvero carenza di informazioni.
Questa è la conclusione attuale della scienza maggioritaria (figurati quello che dicono gli scettici).

E c’è una bella differenza tra le due ipotesi. Per capirci, per limitare il riscaldamento globale a 1,5°C occorrerà aumentare gli investimenti medi annuali di 900 miliardi di dollari. E questo per il solo settore energetico.
E non pensate che si possa pagare alla romana… E nemmeno che sia una semplice questione di soldi (ma questo è un argomento molto complesso).

Personalmente il mio ragionamento è di un altro tipo.
Prendiamo una percentuale del 99%. È una bella percentuale. Se associata ad una probabilità, l’uomo comune la considera una certezza, anche se in effetti non è una certezza, perché c’è 1 possibilità su 100 che il fenomeno non si verifichi.
Bene.

Quanti di voi salirebbero su un aereo che ha l’1% di probabilità di avere una bomba a bordo?
Con probabilità enormemente inferiori a questa, gli aerei restano a terra, tutti i voli da e per quell’aeroporto vengono sospesi, i passeggeri vengono sottoposti ad ispezioni anali da nerboruti addetti alla sicurezza con dita grosse come salsicce di cinghiale e sono sospesi i diritti costituzionali come quello di portare a bordo una pompetta per il clistere (giuro, mi è successo. La uso per pulire gli obiettivi della macchina fotografica, ma siete liberi di non credermi e attribuirmi anche altri usi al limite del reato penale).

E a differenza di una telefonata anonima che ci avverte di una bomba a bordo, in questo caso l’allarme proviene da fonti affidabili. Sicure? No, ma affidabili. Almeno tanto quanto quelle che ti dicono che non ci sono prove che vi siano bombe a bordo (l’ho appena detto anch’io). E le probabilità che segnalano non sono dell’1%.

La posizione di quelli che affermano: «non ci sono prove…» è legittima ma poco saggia. Quante volte l’ho scritto in questo blog?

Assenza di prove non è prova dell’assenza.

Ma è qui che il dibattito abbandona e deve abbandonare il piano squisitamente scientifico, raggiungendo il livello politico.
E quelli che dicono che dovrebbero parlare solo gli scienziati, che una ragazza di 16 anni non ha alcun titolo per parlare di cambiamento climatico, dicono una stupidaggine.

Una volta che la scienza ha raggiunto un certo grado di consenso su una conclusione e ha fornito i dati, ciò che conta è l’«effetto dell’incertezza sugli obiettivi» e sul merito la posizione della scienza  ne è un’autorevole componente, ma pur sempre e solo una componente.
Perché il vero tema diventa se fare qualcosa (ad esempio i decisori politici potrebbero appellarsi all’incertezza della scienza per non prendere alcuna decisione), cosa fare e come farlo. Ed è qui che la faccenda si complica orrendamente. Ed è qui che le visioni divergono, ed è qui che perdere di vista la complessità crea danni, ed è qui che evidentemente non è stata bene compresa la difficoltà della soluzione.

Anche solo limitandosi alle scelte individuali, il seguente diagramma riporta il peso delle loro emissioni (fonte):

RisparmioCO2

Si riferisce a paesi ricchi. Se ciascuno di noi ha un budget di 2 tonnellate di CO2 (equivalenti) all’anno, l’ha già consumato semplicemente utilizzando un’auto a benzina, mentre se ha un’auto ibrida si troverebbe proprio al limite, per cui se entrasse in uno stato di morte apparente per il resto dell’anno sarebbe perfetto.

Come vedete, le azioni in verde, quelle ad alto impatto, comportano rinunce notevoli, la prima e la principale delle quali è di natura esistenziale: avere un figlio in meno.
Se per molti di noi l’uso dell’aereo non è una necessità (ma toglietevi dalla testa per le ferie di poter andare e tornare in aereo dall’altra parte del mondo), la rinuncia all’uso dell’auto, l’acquisto di un’auto più efficiente, l’eliminazione completa della carne e dei latticini dalla propria dieta, sono scelte impegnative.
Sostituire le lampadine, lavare i panni con acqua fredda e non usare l’asciugatrice, hanno un impatto notevolmente limitato. E così, anche il riciclaggio c’entra ben poco.

E queste sono le scelte individuali. Pensa quelle collettive, quelle che «come tocchi qualcosa fai danno» perché se mal governate significano maggiore povertà, più fame e miseria, immigrazione…

Ricordiamo tuttavia che la definizione della ISO 31000 ci dice che l’incertezza può anche rappresentare un’opportunità e avere, dunque, un esito positivo e, personalmente, è proprio quello che mi aspetto senza per questo pensare di essere un ingenuo ottimista.

 


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
Se hai letto questo articolo, se sei finito su questo blog non è un caso.
Lo hanno voluto gli Dei antichi e nuovi. Forse uno strappo del tessuto spazio-tempo. Male che va te lo ha suggerito Google. Comunque sei qui.
Non sottovalutare questi segnali. Non ribellarti al Fato.
Che tu visiti siti sporcaccioni o cerchi ricette di cucina moldave, questo blog continuerà a essere ciò che realmente vuoi.
Bramerai i prossimi articoli. Supplicherai che scriva qualcos’altro.
Ti conviene propiziarti gli Dei, iscrivendoti al blog. Come?
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Non è necessario che elevi inni a mio nome, mi imbarazzi. Piuttosto, guarda sotto, dove dice «Segui ottantunozerotto.it».
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Pubblicato in: cultura della sicurezza

La selezione naturale degli errori

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Prendi una scimmia e digli di battere a caso i tasti sulla tastiera del tuo computer.
Dopo un tempo sufficientemente lungo, la scimmia avrà riprodotto casualmente la «Divina commedia» o l’«Amleto». Così ha detto qualcuno.
Non so quanto viva una scimmia, ma è possibile calcolare quanto può essere lungo a sufficienza il tempo necessario per riprodurre la seguente frase tratta dall’Amleto:

Methinks it is like a weasel

che significa «O forse somiglia a una donnola».

In tutto 28 caratteri, spazi compresi.
Le lettere dell’alfabeto (comprese ‘j, k, w, x, y’) sono 26, più lo spazio siamo a 27. Questo significa che la probabilità di imbroccare la prima lettera della frase “m” al primo tentativo è 1/27.
La probabilità di beccare anche la lettera “e” successiva è pari alla probabilità di aver già beccato la “m”, moltiplicata per quella di imbroccare la “e”, cioè (1/27) x (1/27).

Quindi per tutta la frase, la probabilità è (1/27)^28.
A parte gli spiccioli, la probabilità è cioè di:

1 su 10.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000.000

Bassina  (dopo l’1 ci sono 40 zeri). Quindi, diciamo che ci vuole un po’ di tempo (l’universo esiste solo da 4×10^17 secondi).

Supponiamo ora di avere un computer che faccia la stessa cosa, ma con una variazione: partendo da una serie di frasi a caso di 28 lettere (come la scimmia), seleziona quella che somiglia di più alla frase pronunciata da Amleto, per esempio WDLTMNLT DTJBSWIRZREZLMQCOP (se fate un controllo vedrete che ci sono alcune lettere e uno spazio nella posizione corretta).

Dopodiché il computer ripete i tentativi con un’altra generazione di frasi casuali, mutando solo le lettere che non vanno bene. Dopo 10 generazioni abbiamo MDLDMNLS ITJISWHRZREZ MECS P.

Dopo 43 generazioni, avremo la nostra frase. Con un computer moderno, credo che ci voglia meno di un secondo. Se non fossero 43, sarebbero 45 o 40 generazioni (resta comunque un processo parzialmente casuale), ma questo è…

Questo esempio è tratto dal bellissimo «L’orologiaio cieco» di R. Dawkins, un libro che confuta le tesi creazioniste, spiegando come sia stato possibile per l’evoluzione creare roba altamente improbabile come l’occhio umano o l’emoglobina e qualunque altra cosa vediate intorno a voi, persino la Conferenza Stato-Regioni (chi ha detto che l’evoluzione sia buona?).

Il punto è che se devi fare una tigre, non è che ogni volta riparti da zero, ma utilizzi le prove precedenti, selezionate al fine di ciò che meglio si adatta allo scopo.

Ecco, questo è.

Osservo mio figlio di due anni e mezzo. La metafora secondo la quale i bambini a quell’età sarebbero delle spugne è sbagliata: la spugna non fa distinzioni, assorbe tutto. I bambini, invece, prendono dal mondo esterno solo ciò che gli fa comodo per il raggiungimento dei loro “obiettivi” ed usano allo scopo l’euristica “trial and error” (prova ed errore), scartando la roba che non funziona e migliorando a passi incrementali, utilizzando come punto di partenza del passo successivo, il punto di arrivo del passo precedente.

Ma questo è anche quello che facciamo da adulti. È, banalmente, il processo di apprendimento più efficace.

Qual è il problema? il fatto che ci sia un obiettivo. Non l’obiettivo in sé, ma il percorso.
A differenza dei processi di selezione naturale (che non hanno obiettivi a lungo termine), noi un obiettivo lo abbiamo sempre: imparare a guidare, dipingere un muro, realizzare un impianto elettrico… E ci perfezioniamo sempre di più, con in testa, fin dall’inizio, quel preciso obiettivo.

Nel nostro processo di apprendimento, ci focalizziamo sul risultato e spesso perdiamo di vista il percorso. In effetti, se il successivo passo incrementale ci ha avvicinato al successo, perché dovremmo mettere in discussione quello che abbiamo appreso?

Ci sono essenzialmente due motivi per farlo.

  1. nel processo di selezione saremmo portati a escludere gli errori. Questo se effettivamente gli errori si manifestassero, in modo da darci il modo di riconoscerli ed escluderli. Il problema è che non è detto che un incidente o un contrattempo o altro si verifichi e, per la verità, non è nemmeno detto che ce lo si possa permettere. Pensate ad esempio ad una procedura di accesso agli spazi confinati errata ma supponete che, come normalmente accade, non succeda alcun incidente.
    Confondiamo l’assenza di incidenti con il raggiungimento del successo o l’avvicinamento ad esso.
  2. in taluni casi, il successo viene raggiunto proprio commettendo volontariamente errori. Se l’obiettivo generale è il raggiungimento del successo, ci sono anche degli obiettivi particolari che perseguiamo, ad esempio quelli di economia cognitiva o di sforzo fisico o temporali. Sappiamo tutti che è pericoloso superare in curva, ma se ho una macchina davanti che mi rallenta e sono in ritardo, se ritengo che la strada sia libera, potrei tentare il sorpasso. Se il processo va a buon fine, diventerà il punto di partenza per comportamenti successivi (sporadici o abitudinari).

In sostanza, noi non selezioniamo solo i comportamenti che ci portano al successo, ma anche gli errori.
Ce li portiamo dietro fino all’incidente.

La soluzione? I nostri processi di apprendimento sono anche adattivi, anzi direi che l’ambiente circostante è uno dei fattori più rilevanti. Guardiamo quello che fanno gli altri, nel bene e nel male, impariamo da loro, ci adeguiamo al mondo esterno.

A Roma non puoi guidare come a Zurigo. Sono le stesse regole del codice della strada, ma è l’ambiente a influenzare in modo determinante il comportamento finale.

È per questo che dobbiamo sviluppare una cultura collettiva del rischio, quella a cui accennavo qui.
Nella nostra esperienza di singoli, gli incidenti sono eventi troppo rari. Il processo “trial an error” non è in grado di selezionare in modo efficiente i comportamenti con errori se questi non si manifestano.
Dobbiamo perciò avvantaggiarci da una cultura collettiva che tenga nota degli errori e apprenda da essi, trasferendo ai singoli le lezioni imparate.

Non so se il paradigma del D.Lgs. n. 81/2008 sia quello corretto.
So però per certo che finché i processi di valutazione dei rischi saranno gestiti con un approccio Top-Down le cose non funzioneranno.
Abbiamo continuato per anni a migliorare il modo con cui rappresentare le nostre valutazioni, trascurando il processo di valutazione in sé.

La dico brutalmente:

fin quando i lavoratori non saranno effettiva parte integrante del processo di valutazione (integrando, quindi, un approccio Bottom-Up), avremo seri problemi.

Sui forum, su Facebook, nelle discussioni al bar, ovunque si parli di sicurezza i grandi assenti sono loro.

 


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
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Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, Normativa

Il ruolo della normativa nella riduzione degli infortuni

Riskmanagement

Sull’ultimo numero della rivista Igiene & Sicurezza sul Lavoro (ISL n. 06/2019) ho scritto un articolo intitolato «La burocratizzazione del rischio».
Nella prima parte, ho eseguito un’analisi statistica degli infortuni, incrociando i dati forniti dall’INAIL e quelli dell’ISTAT relativi all’occupazione negli ultimi 45 anni.

Cominciamo da qui. Questi sono i dati degli infortuni sul lavoro denunciati nel periodo di riferimento, totali e mortali. Si tratta di numeri assoluti (per ingrandire cliccare sulla figura):

In questi 45 anni di osservazione, il numero degli infortuni totali è passato dalle poco più di 1.600.000 denunce presentate nel 1970 alle quasi 550.000 del 2015, una riduzione di circa 2/3 del totale.
Anche le denunce di infortunio mortale hanno subito una rilevantissima riduzione passando da un massimo di 3.774 denunce avvenuto nel 1973 al minimo registrato nel 2009 di 1.032 casi (purtroppo, negli anni successivi, il numero è nuovamente aumentato, attestandosi su una media di circa 1.280 denunce tra il 2010 e il 2017).

Ma, come giustamente viene spesso detto, «I dati assoluti sono poco significativi… C’è stata la crisi… L’occupazione è scesa…». Ecco qui, quindi, il dato riferibile al numero di infortuni ogni 100.000 lavoratori (sempre stessa faccenda: cliccare per ingrandire):

Come si può vedere l’andamento riflette pari, pari quello degli infortuni espressi in valori assoluti.

Ho fatto anche l’analisi basandomi sul monte ore lavorato.
Non la inserisco per non pretendere troppo dalla vostra pazienza, ma fidatevi: l’andamento è quello.

In sostanza, gli infortuni stanno diminuendo. In particolare quelli “totali”.

Qualche spunto di riflessione:

  1. fino ad un certo momento storico, l’andamento degli infortuni totali e quelli mortali era identico: diminuiva uno, diminuiva l’altro. Aumentava l’uno, aumentava l’altro.
  2. quel momento storico coincide con il 1994, la data di entrata in vigore del D.Lgs. n. 626/1994. Da quel momento, gli infortuni totali hanno continuato a diminuire con la stessa velocità di prima, quelli mortali no. E nemmeno l’entrata in vigore del D.Lgs. n. 81/2008 ha cambiato l’andamento. Nè dell’uno, né dell’altro.
  3. si tratta chiaramente di una correlazione spuria. Solo un cretino può pensare che che le nuove norme abbiano impattato negativamente sul numero degli infortuni mortali.
  4. Togliendo quella “sella” tra metà degli anni ’80 e inizi ’90, l’andamento infortunistico è sempre diminuito. Non solo. Nel caso degli infortuni “totali” la pendenza della curva è quasi costante. Come dire che il cambiamento normativo non ha prodotto un vero impulso.
  5. Come dimostrano i miei grafici, dire che gli infortuni sono aumentati del xx% (o diminuiti) nel 2018 rispetto all’anno precedente, significa statisticamente ben poco. Non individua una tendenza. È un’oscillazione.

Le statistiche però non dicono tutto. Cos’è anche successo in questi anni?

  • le direttive di prodotto hanno notevolmente migliorato la sicurezza. Se vuoi un’attrezzatura non conforme, in linea di massima devi renderla tu tale. Non la compri già così.
  • la tecnologia ha fatto passi da gigante. La sicurezza tecnologica ne ha beneficiato.
  • soprattutto, nei settori più pericolosi si è ridotta drasticamente la manodopera dipendente:
    — nei settori agricoltura, silvicoltura e pesca si è passati da 1,5 milioni di lavoratori dipendenti nel 1970 a poco più di 400.000 nel 2015;
    — nel settore delle costruzioni, il numero di dipendenti impiegati nel 1970 era di quasi 1,7 milioni, diventati 900.000 nel 2015;
    — nell’industria era di 4,9 milioni la manodopera nel 1970, ridotta a 3,6 milioni nel 2015.
  • al contrario, nel settore dei servizi si è passati da poco più di 6 milioni di lavoratori dipendenti nel 1970 agli attuali oltre 13 milioni.

E, quindi, le norme funzionano?

La faccenda è complessa e ci ho speso un bel po’ di parole nell’articolo, a cui rimando per capirne di più.
La mia opinione – in breve – è che il D.Lgs. n. 626/1994 e il D.Lgs. n. 81/2008 non abbiano potuto esprimere il loro vero potenziale.

Per due ragioni:

  1. vizio d’origine. C’è qualcosa che non va in loro. Specie nel modo in cui il testo della Direttiva è stato trasposto nel decreto. Il livello di dettaglio degli obblighi è talmente elevato che il risultato è che c’è più attenzione al soddisfacimento dell’obbligo che al risultato che l’obbligo sottende. Il rischio è stato burocratizzato.
  2. manca, in generale, una «Cultura del rischio» adeguata. La tecnologia avanza, ma non può fare tutto lei. Non fatevi trarre in inganno. Non sto parlando di formazione. Parlo di un modo diverso per interpretare il mondo che ti circonda, una cultura collettiva che sappia meglio distinguere ciò che è pericoloso e ciò che non lo è, traendone le dovute conseguenze. La storia sui vaccini ne è un esempio calzante, ma lo è anche lavarsi correttamente le mani.

P.S.
Scrivo dal 2005 per la rivista Igiene & Sicurezza sul Lavoro e ne sono un lettore dal 2000.  La considero un meraviglioso strumento per accrescere le competenze. Se volete farvi un regalo, abbonatevi.
È un consiglio disinteressato. Grazie a lei ho approfondito tonnellate di argomenti.
Da qui potete scaricare un numero omaggio per farvi un’idea.


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
Questo blog genera assuefazione.
Ogni resistenza è inutile. Sarete assimilati (cit.)
Dunque, perché non semplificarsi la vita e rendere agevole l’accesso al vizio?
Guarda in alto a destra, c’è la mia foto. Indipendentemente dal tuo sesso, resisti alla tentazione carnale e  guarda sotto, dove dice «Segui ottantunozerotto.it».
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Manuale Sicurezza sul lavoro 2019

Sicurezza_sul_lavoro_2019_20287.ashxOvviamente tutti già sapete già di cosa stiamo parlando, ma per i nati nel 2018 o per chi si fosse appena risvegliato dal coma, vale la pena spendere qualche parola.

Il Manuale Sicurezza sul Lavoro è semplicemente tutto ciò di cui avete bisogno. Nella vita e nella professione. In salute e in malattia. È, in poche parole, il “42” della prevenzione: la risposta alla domanda fondamentale sulla sicurezza, gli incidenti sul lavoro e tutto quanto.
Dopo averlo acquistato, ogni dubbio sulla data certa, le firme sul POS, la collaborazione con gli organismi paritetici e qualunque altro aspetto della norma verrà dissipato.
Unica avvertenza: il Manuale va anche letto… (vale la pena precisarlo. Alcuni pensano che il semplice possesso sia sufficiente. Una sorta di atto di fede).

Qui (shop online della casa editrice Wolters Kluver) trovate tutte le novità ed i contenuti, capitolo per capitolo.

L’edizione 2019 si arricchisce, oltre che dei mirabili contenuti qui riassunti (fino a superare il muro delle 1400 pagine di vertiginosa sapienza), anche della prima copertina omologata per svolgere funzioni di segnaletica di cantiere stradale.
Puoi segnalarci ostacoli sulla carreggiata, attaccarlo sui furgoni della viabilità per indicare la presenza di lavori in cantieri mobili, poggiarlo per terra al posto dei coni…
Se lo tieni in macchina, puoi usarlo in luogo del triangolo in caso di sosta forzata sulla carreggiata fuori dai centri abitati.

Inoltre, come dice il termine stesso – «Manuale» -, abbiamo ridotto alla fonte i rischi derivanti da sistemi di azionamento differenti dalla forma umana o animale diretta. Conseguentemente, l’utilizzo di un dito o anche di un criceto o della lingua di un cane per girare le pagine rientra tra gli usi corretti del Manuale.
Al contrario, installare una benna alimentata da un motore elettrico per sfogliare il manuale, richiede la marcatura CE del libro. Se non l’avete capita, dovete assolutamente comprarvi il Manuale e andarvi a leggere il capitolo dedicato alla Direttiva macchine.

Alcuni, per assicurarsi la ridondanza, ne hanno acquistato 2 copie. Considerato che ogni copia del Manuale possiede ben 4 (diconsi quattro) modi differenti di protezione (laddove non capiste una cosa leggendola la prima volta, la troverete rispiegata con parole diverse altre 3 volte) e che ogni copia del Manuale è diversa dall’altra, è possibile parlare di sistema Fail-Safe.

Per la redazione del Manuale è stato costituito un apposito gruppo di lavoro da me coordinato, denominato «I cavalieri della tavola Rotella». Eccoli qui, uno per uno (che può anche essere espresso come 1^2), in ordine sparso e con gli argomenti da essi trattati:

  • Ing. Carmelo G. Catanoso, Signore delle terre dei cantieri temporanei e mobili, territorio ostile, in continua evoluzione. Per riposarsi, si ritira nei suoi spazi confinati;
  • Ing. Ugo Fonzar, Lord Comandante di macchine e attrezzature. Suo è il Titolo III del D.Lgs. n. 81/2008, sua la provincia della Direttiva 2006/42/CE e degli ascensori;
  • Dr.ssa Aurora Brancia, Lady delle paludi delle Sostanze Pericolose. Quando non è impegnata a somministrare agenti chimici, cancerogeni e amianto ai suoi nemici, ama coltivare agenti biologici;
  • Ing. Erica Blasizza, Regina delle isole REACH e CLP. Di notte si cimenta nelle arti oscure delle certificazioni ambientali. Ma questo manuale lo ha scritto di giorno.
  • Dr.ssa Carmen Caldovino, Signora della casata dello stress lavoro-correlato, gran maestra delle arti della formazione e comunicazione;
  • Ing. Marzio Marigo, Governatore dell’arcipelago delle ATEX, CEM, ROA e di ogni acronimo. Quando si ritira sulla terraferma, lo potrete trovare in luoghi a rischio di incidente rilevante o prossimi a sorgenti di radiazioni ionizzanti.
  • Io. Svolgo il compito di curatore del Manuale (se qualcuno si fa male) e raccolgo gli avanzi degli altri (valutazione dei rischi, rumore, gas tossici, VDT, movimentazione carichi, ecc.).

Al prossimo anno, con l’edizione 2020 🙂


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
Questo blog genera assuefazione.
Ogni resistenza è inutile. Sarete assimilati (cit.)
Dunque, perché non semplificarsi la vita e rendere agevole l’accesso al vizio?
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Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, miti della sicurezza

Affidabile ma non sicuro

AereodicartaIl tragico incidente aereo del Boeing 737 Max 8 della Ethiopian Airlines mette in discussione l’affidabilità del sistema e la sicurezza dei voli aerei.

Le cause dell’incidente non sono ancora note, ma trovo molto interessante discussione che ne è emersa perché, a mio avviso, si continua a ragionare secondo un paradigma che andrebbe superato.

Partiamo dalla distinzione tra «affidabilità» e «sicurezza».
Già, perché, nonostante in continuazione (anche su questo incidente) si tenda a considerare sicuri i sistemi affidabili, questo assioma non è vero.

Un sistema può essere affidabile ma non sicuro o sicuro ma non affidabile.

In generale, l’uno non implica l’altro.

È un argomento che ho anche accennato nel mio libro, ma qui vorrei meglio esplicitare alcuni concetti.

L’aereo precipitato era dotato di un sensore chiamato “Angle of attack” (“Angolo di attacco”, cioè l’angolo tra l’ala e la direzione relativa del vento) che invia ad un software input che permettono al sistema di correggere automaticamente il profilo del volo.

Se, semplicemente per ipotesi, venisse confermata la tesi secondo la quale il software avesse interpretato le indicazioni del sensore come una condizione di stallo (per un possibile errore nella scrittura del software), laddove il sensore non fosse stato guasto, il sistema avrebbe fatto proprio ciò per cui era stato progettato.
Se, per errore, dici ad un software di fare una certa cosa e quello poi la fa, non puoi prendertela con il software. Anche se quello che fa è indesiderato.
In poche parole, il sistema era affidabile, ma non sicuro.

Prendi adesso Chesley “Sully” Sullenberger, il celeberrimo pilota del Volo 1549 che salvò la vita dei passeggeri e dell’equipaggio facendo ammarare il suo aereo sul fiume Hudson a causa della perdita di un motore avvenuta, dubito dopo il decollo, a seguito dello scontro con uno stormo di oche.
Lì per lì, la commissione che indagava sull’accaduto voleva fargli il culo perché le procedure prevedevano che dovesse tornare all’aeroporto e non prendere la decisione, più rischiosa, di atterrare sull’acqua.
Solo dopo si dimostrò che, se avesse seguito le procedure, l’aereo sarebbe precipitato prima del rientro e che “affiumare” fu la decisione corretta.
Il comportamento del pilota fu, dunque, sicuro ma inaffidabile (non avendo seguito le procedure).

La questione non è solo che «sicurezza» e «affidabilità» sono due cose diverse, ma anche che agiscono a livelli diversi.

L’affidabilità è una proprietà del componente. Una valvola è affidabile e la sua affidabilità, intesa come il tempo medio che intercorre prima del fallimento, può essere testata in condizioni standard.

Nei sistemi complessi, invece, la sicurezza è una proprietà emergente del sistema (cioè qualcosa che non deriva dalle proprietà note dei componenti del sistema). Il singolo componente può anche non essere affidabile e, perfino, non sicuro, ma il comportamento complessivo del sistema può essere sicuro (è il caso dei sistemi fail safe progettato in modo che un malfunzionamento termini sempre in uno stato sicuro).

Nei sistemi complessi l’incidente non è generato solo da malfunzionamenti dei singoli componenti: tutto potrebbe funzionare correttamente, ma le interazioni tra i componenti potrebbero generare un incidente.

L’analisi degli incidenti si è sempre concentrata sui malfunzionamenti (sulle cause), ma le interazioni divengono sempre più rilevanti man mano che i sistemi si fanno complessi.
Più il sistema è complesso, più il malfunzionamento di un componente pressoché irrilevante potrebbe avere effetti catastrofici nella sua interazione con altre componenti.

E non è semplice prevedere tutti i possibili modi di interazione tra le componenti (es. Albero dei guasti) e gli effetti di tali interazioni perché ciò che può essere previsto, può essere progettato e la complessità non può essere progettata.
Ciò implicherebbe la sua concentrazione nella testa del progettista e, in questo caso, il sistema non sarebbe complesso ma semplicemente complicato.

Quando parlo di interazioni tra componenti, non mi riferisco solo a quelle tecnologiche. Il tutto è inserito all’interno di un sistema socio-tecnico più complesso del sistema aereo, che vede coinvolte:

  • Vincoli economici: scelte derivanti dagli obiettivi di profitto delle compagnie aeree che devono risparmiare carburante e uno dei vantaggi del Boeing 737 Max 8 era proprio quello;
  • Prestazioni umane: ogni modifica richiede l’aggiornamento della formazione del personale che con la modifica dovrà convivere (es. i piloti che devono sapere come bypassare il sistema di correzione automatica del profilo di volo). Ma questo significa aggiungere o modificare procedure consolidate, essere certi che le modifiche siano state recepite;
  • Requisiti di progettazione: difficilmente chi progetta un aereo sa scrivere un software e pilotare il velivolo. Così l’uno dà le specifiche all’altro. E il problema è spesso la completezza delle specifiche, non la correttezza del software;
  • componenti politiche: modifiche alle regole che gestiscono l’aviazione civile e che comportano continui aggiustamenti organizzativi e tecnologici che devono convivere con le esigenze di sicurezza, del mercato.

In tutto questo l’aereo deve anche volare.

Nei sistemi complessi, gli incidenti non possono essere descritti con una “catena di eventi”, ma sono generati dalle interazioni tra tutte le componenti socio-tecniche e dalla loro naturale tendenza a spostarsi verso stati di rischio più elevato per esplorare nuovi modi per ottimizzare le proprie prestazioni.

Il paradigma che cerca la spiegazione degli incidenti nelle cause deve essere superato e, con esso, i suoi proclami, come per esempio: «L’80% degli incidenti è causato dal fattore umano».

Bisogna andare oltre le cause e guardare ai meccanismi, smettendo di limitarsi ad osservare gli errori operativi o umani per concentrarsi, piuttosto, sui cambiamenti e le migrazioni del sistema verso stati di rischio maggiore.


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Pubblicato in: cultura della sicurezza, Senza categoria

D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub… Gratis! (Ver.1.05 modifiche al Titolo III)

Ver. 1.05Niente di trascendentale… Il D.Lgs. n. 17/2019 (semicit. «Il Decreto chi?»… Ecco appunto) ha apportato modifiche al testo di un paio di articoli del Titolo III, Capo II del D.Lgs. n. 81/2008.

Roba di DPI. Diciamo che se conoscete già il Regolamento (UE) 2016/425 siete a posto.
Se, al contrario, anche qui vi viene da dire: «Il Regolamento chi?», allora vi siete persi qualche puntata e dovete recuperare.

Comunque sia, potete scaricare da qui il testo completo del D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub, aggiornato con queste ultime modifiche e tutte quelle che le hanno precedute.

È gratis e non dovete registrarvi da nessuna parte, potrete averlo sempre con voi, leggerlo direttamente dal vostro smartphone (è più comodo da consultare di un pdf), sfogliarlo nel vostro tempo libero, mostrarlo agli amici.

Il file pesa circa 24 MB. Scaricando direttamente da smartphone, vi si aprirà la pagina del servizio Onedrive. Cliccando sull’icona della una freccia rivolta verso il basso – nello screenshot qui sotto l’ho inscritta in un cerchio rosso – parte il download.

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Una volta che avrete scaricato il file, se avete un iPhone (o iPad), potete aprirlo con l’applicazione iBooks. Sui terminali Android dovete avere un lettore di ePub (es. Moon+ reader, eReader Prestigio ecc.)

N.B. Se sul vostro iPhone è già presente la precedente versione, cancellatela. Altrimenti continuerete a visualizzare quella.

Alcune istruzioni per facilitarne l’uso.

  1. attraverso l’indice dell’ePub potete navigare direttamente tra i Titoli e gli allegati del Decreto (vedi screenshot più sotto);
  2. all’inizio di ogni Titolo avete l’elenco degli articoli. “Tappando” col dito su quello che vi interessa, sarete inviati al testo corrispondente (vedi screenshot più sotto);
  3. Le note sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappando su di esso si aprono le indicazioni relative ai provvedimenti di modifica subiti dal Decreto;
  4. Le sanzioni, ove presenti, sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappandovi sopra col dito vi apparirà l’entità della sanzione;
  5. Usando i menu di navigazioni in intestazione o piè di pagina (vedi screenshot più sotto), potete andare dove vi pare, ingrandire o ridurre i caratteri, fare ricerche testuali, inserire segnalibri.

Qualche altra noticina:

  1. il file è aggiornato con tutte le modifiche, proprio tutte, ma tutte, tutte, intervenute fino ad oggi (fa fede la data del post e c’è un capitolo Note che specifica quali modifiche sono state apportate alla versione);
  2. appena lo aprite, potrebbe impiegare qualche secondo per caricarsi. Abbiate pazienza, sarete ricompensati…
  3. saltando tra le note e le sanzioni, in uno specifico ordine che conosco solo io e che riproduce la disposizione sequenziale dei nucleotidi del mio DNA, potete accedere a tutte le modifiche future del D.Lgs. n. 81/2008, fino al 2029;
  4. saltare tra le note, i rinvii degli articoli, gli allegati crea dipendenza… Se vi rendete conto che state passando le ore sul Testo unico, fatevi un giro su Pornhub o leggetevi i commenti ad un articolo del Fatto Quotidiano.

Se avete problemi con il download o, meglio ancora, se volete darmi suggerimenti, o ci sono specifiche richieste per migliorare l’eBook, scrivete un commento a questo post.

V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
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