Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, miti della sicurezza

Affidabile ma non sicuro

AereodicartaIl tragico incidente aereo del Boeing 737 Max 8 della Ethiopian Airlines mette in discussione l’affidabilità del sistema e la sicurezza dei voli aerei.

Le cause dell’incidente non sono ancora note, ma trovo molto interessante discussione che ne è emersa perché, a mio avviso, si continua a ragionare secondo un paradigma che andrebbe superato.

Partiamo dalla distinzione tra «affidabilità» e «sicurezza».
Già, perché, nonostante in continuazione (anche su questo incidente) si tenda a considerare sicuri i sistemi affidabili, questo assioma non è vero.

Un sistema può essere affidabile ma non sicuro o sicuro ma non affidabile.

In generale, l’uno non implica l’altro.

È un argomento che ho anche accennato nel mio libro, ma qui vorrei meglio esplicitare alcuni concetti.

L’aereo precipitato era dotato di un sensore chiamato “Angle of attack” (“Angolo di attacco”, cioè l’angolo tra l’ala e la direzione relativa del vento) che invia ad un software input che permettono al sistema di correggere automaticamente il profilo del volo.

Se, semplicemente per ipotesi, venisse confermata la tesi secondo la quale il software avesse interpretato le indicazioni del sensore come una condizione di stallo (per un possibile errore nella scrittura del software), laddove il sensore non fosse stato guasto, il sistema avrebbe fatto proprio ciò per cui era stato progettato.
Se, per errore, dici ad un software di fare una certa cosa e quello poi la fa, non puoi prendertela con il software. Anche se quello che fa è indesiderato.
In poche parole, il sistema era affidabile, ma non sicuro.

Prendi adesso Chesley “Sully” Sullenberger, il celeberrimo pilota del Volo 1549 che salvò la vita dei passeggeri e dell’equipaggio facendo ammarare il suo aereo sul fiume Hudson a causa della perdita di un motore avvenuta, dubito dopo il decollo, a seguito dello scontro con uno stormo di oche.
Lì per lì, la commissione che indagava sull’accaduto voleva fargli il culo perché le procedure prevedevano che dovesse tornare all’aeroporto e non prendere la decisione, più rischiosa, di atterrare sull’acqua.
Solo dopo si dimostrò che, se avesse seguito le procedure, l’aereo sarebbe precipitato prima del rientro e che “affiumare” fu la decisione corretta.
Il comportamento del pilota fu, dunque, sicuro ma inaffidabile (non avendo seguito le procedure).

La questione non è solo che «sicurezza» e «affidabilità» sono due cose diverse, ma anche che agiscono a livelli diversi.

L’affidabilità è una proprietà del componente. Una valvola è affidabile e la sua affidabilità, intesa come il tempo medio che intercorre prima del fallimento, può essere testata in condizioni standard.

Nei sistemi complessi, invece, la sicurezza è una proprietà emergente del sistema (cioè qualcosa che non deriva dalle proprietà note dei componenti del sistema). Il singolo componente può anche non essere affidabile e, perfino, non sicuro, ma il comportamento complessivo del sistema può essere sicuro (è il caso dei sistemi fail safe progettato in modo che un malfunzionamento termini sempre in uno stato sicuro).

Nei sistemi complessi l’incidente non è generato solo da malfunzionamenti dei singoli componenti: tutto potrebbe funzionare correttamente, ma le interazioni tra i componenti potrebbero generare un incidente.

L’analisi degli incidenti si è sempre concentrata sui malfunzionamenti (sulle cause), ma le interazioni divengono sempre più rilevanti man mano che i sistemi si fanno complessi.
Più il sistema è complesso, più il malfunzionamento di un componente pressoché irrilevante potrebbe avere effetti catastrofici nella sua interazione con altre componenti.

E non è semplice prevedere tutti i possibili modi di interazione tra le componenti (es. Albero dei guasti) e gli effetti di tali interazioni perché ciò che può essere previsto, può essere progettato e la complessità non può essere progettata.
Ciò implicherebbe la sua concentrazione nella testa del progettista e, in questo caso, il sistema non sarebbe complesso ma semplicemente complicato.

Quando parlo di interazioni tra componenti, non mi riferisco solo a quelle tecnologiche. Il tutto è inserito all’interno di un sistema socio-tecnico più complesso del sistema aereo, che vede coinvolte:

  • Vincoli economici: scelte derivanti dagli obiettivi di profitto delle compagnie aeree che devono risparmiare carburante e uno dei vantaggi del Boeing 737 Max 8 era proprio quello;
  • Prestazioni umane: ogni modifica richiede l’aggiornamento della formazione del personale che con la modifica dovrà convivere (es. i piloti che devono sapere come bypassare il sistema di correzione automatica del profilo di volo). Ma questo significa aggiungere o modificare procedure consolidate, essere certi che le modifiche siano state recepite;
  • Requisiti di progettazione: difficilmente chi progetta un aereo sa scrivere un software e pilotare il velivolo. Così l’uno dà le specifiche all’altro. E il problema è spesso la completezza delle specifiche, non la correttezza del software;
  • componenti politiche: modifiche alle regole che gestiscono l’aviazione civile e che comportano continui aggiustamenti organizzativi e tecnologici che devono convivere con le esigenze di sicurezza, del mercato.

In tutto questo l’aereo deve anche volare.

Nei sistemi complessi, gli incidenti non possono essere descritti con una “catena di eventi”, ma sono generati dalle interazioni tra tutte le componenti socio-tecniche e dalla loro naturale tendenza a spostarsi verso stati di rischio più elevato per esplorare nuovi modi per ottimizzare le proprie prestazioni.

Il paradigma che cerca la spiegazione degli incidenti nelle cause deve essere superato e, con esso, i suoi proclami, come per esempio: «L’80% degli incidenti è causato dal fattore umano».

Bisogna andare oltre le cause e guardare ai meccanismi, smettendo di limitarsi ad osservare gli errori operativi o umani per concentrarsi, piuttosto, sui cambiamenti e le migrazioni del sistema verso stati di rischio maggiore.


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D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub… Gratis! (Ver.1.05 modifiche al Titolo III)

Ver. 1.05Niente di trascendentale… Il D.Lgs. n. 17/2019 (semicit. «Il Decreto chi?»… Ecco appunto) ha apportato modifiche al testo di un paio di articoli del Titolo III, Capo II del D.Lgs. n. 81/2008.

Roba di DPI. Diciamo che se conoscete già il Regolamento (UE) 2016/425 siete a posto.
Se, al contrario, anche qui vi viene da dire: «Il Regolamento chi?», allora vi siete persi qualche puntata e dovete recuperare.

Comunque sia, potete scaricare da qui il testo completo del D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub, aggiornato con queste ultime modifiche e tutte quelle che le hanno precedute.

È gratis e non dovete registrarvi da nessuna parte, potrete averlo sempre con voi, leggerlo direttamente dal vostro smartphone (è più comodo da consultare di un pdf), sfogliarlo nel vostro tempo libero, mostrarlo agli amici.

Il file pesa circa 24 MB. Scaricando direttamente da smartphone, vi si aprirà la pagina del servizio Onedrive. Cliccando sull’icona della una freccia rivolta verso il basso – nello screenshot qui sotto l’ho inscritta in un cerchio rosso – parte il download.

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Una volta che avrete scaricato il file, se avete un iPhone (o iPad), potete aprirlo con l’applicazione iBooks. Sui terminali Android dovete avere un lettore di ePub (es. Moon+ reader, eReader Prestigio ecc.)

N.B. Se sul vostro iPhone è già presente la precedente versione, cancellatela. Altrimenti continuerete a visualizzare quella.

Alcune istruzioni per facilitarne l’uso.

  1. attraverso l’indice dell’ePub potete navigare direttamente tra i Titoli e gli allegati del Decreto (vedi screenshot più sotto);
  2. all’inizio di ogni Titolo avete l’elenco degli articoli. “Tappando” col dito su quello che vi interessa, sarete inviati al testo corrispondente (vedi screenshot più sotto);
  3. Le note sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappando su di esso si aprono le indicazioni relative ai provvedimenti di modifica subiti dal Decreto;
  4. Le sanzioni, ove presenti, sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappandovi sopra col dito vi apparirà l’entità della sanzione;
  5. Usando i menu di navigazioni in intestazione o piè di pagina (vedi screenshot più sotto), potete andare dove vi pare, ingrandire o ridurre i caratteri, fare ricerche testuali, inserire segnalibri.

Qualche altra noticina:

  1. il file è aggiornato con tutte le modifiche, proprio tutte, ma tutte, tutte, intervenute fino ad oggi (fa fede la data del post e c’è un capitolo Note che specifica quali modifiche sono state apportate alla versione);
  2. appena lo aprite, potrebbe impiegare qualche secondo per caricarsi. Abbiate pazienza, sarete ricompensati…
  3. saltando tra le note e le sanzioni, in uno specifico ordine che conosco solo io e che riproduce la disposizione sequenziale dei nucleotidi del mio DNA, potete accedere a tutte le modifiche future del D.Lgs. n. 81/2008, fino al 2029;
  4. saltare tra le note, i rinvii degli articoli, gli allegati crea dipendenza… Se vi rendete conto che state passando le ore sul Testo unico, fatevi un giro su Pornhub o leggetevi i commenti ad un articolo del Fatto Quotidiano.

Se avete problemi con il download o, meglio ancora, se volete darmi suggerimenti, o ci sono specifiche richieste per migliorare l’eBook, scrivete un commento a questo post.

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Lavati le mani, maledizione!

meme

Qualche dato su come siamo messi in Italia:

  • 23 persone morte la settimana scorsa di influenza [1].
  • Tra il 4 e il 12% della popolazione si ammala ogni anno di sindrome simil-influenzale (si va dai 2.400.000 quando va bene ai 7.200.000 di persone negli anni peggiori) [2].
  • L’influenza e la polmonite sono classificate tra le prime 10 principali cause di morte [3].
  • 8.000.000 le giornate lavorative perse nell’anno migliore (quello con poco più di 2.000.000 di influenzati) [4].
  •  10,7 miliardi € il costo sociale dell’influenza e delle sindrome simil-influenzali [5].

Ora, vi sembrerà strano, ma dopo il vaccino, la misura di prevenzione più rilevante per prevenire l’influenza è lavarsi le mani [6].

Già, proprio quella cosa che vostra madre vi ha sempre detto di fare dopo aver toccato il cane, prima di mangiare, dopo essere stati al bagno, quando rientravate a casa…

Il virus dell’influenza e del raffreddore non si trasmette solo per via aerea, ma anche col contatto con mani contaminate.
Se uno starnutisce o tossisce, fa bene a mettersi la mano davanti alla bocca.
Ma poi se le deve lavare, mannaggia all’ape Maia!

In questo periodo si sente di tutto: dai noVax, ai noTAP, passando per i noTAV…
Ma nessuno parla dei noLAV che sono una percentuale statisticamente significativa della popolazione e ci costeranno quest’anno 3 miliardi di euro in più della spesa prevista per il reddito di cittadinanza. Con la differenza che con l’influenza non ci compri niente.

L’influenza non è un rischio professionale (a meno che non lavoriate in ospedali o simili), ma introdurre e incentivare negli ambienti di lavoro corrette prassi igieniche, oltre a tutelare la salute dei lavoratori, farà risparmiare all’azienda molti soldi attraverso la riduzione dei giorni di assenza per malattia (il numero delle giornate perse per influenza è quasi uguale al numero di giornate perse in infortuni [7]).

Lavarsi le mani è un’abitudine, ma non si fa come vedo fare normalmente, quando vedo la gente uscire da un bagno pubblico, cioè passando le mani sotto l’acqua per circa 5 secondi.

E ci tengo a specificare che, spesso, quando state salutando qualcuno stringendogli la mano, è come se gli steste mettendo le mani nelle mutande (senza la soddisfazione che, in taluni casi, potrebbe derivarne).
E permettetemi di aggiungere che è inutile vantarsi, come italiani, di essere praticamente gli unici al mondo ad avere un bidè in ogni bagno se poi, dopo averlo utilizzato, non ci si lava le mani.

Facciamo tutti uno sforzo per migliorare questa sana abitudine? Che dite?
Si fa così (se volete usare la soluzione alcolica, i movimenti sono gli stessi, ma non dovete usare l’acqua) [8]:

mani


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Fonti:
[1]Fonte: epicentro(disponibili i dati aggiornati settimanalmente
[2]Fonte: «Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2018-2019», Ministero della salute
[3]ibidem
[4]http://www.sanita24.ilsole24ore.com
[5]https://www.corriere.it
[6]Fonte: «Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2018-2019», Ministero della salute
[7]Come si è già detto, nell’anno più favorevole, sono circa 8 milioni le giornate lavorative perse in Italia per influenza. Il numero di giornate lavorative perse annualmente per infortuni in occasione di lavoro è di 9 milioni.
[8]Fonte: «Prevenzione e controllo dell’influenza: raccomandazioni per la stagione 2018-2019», Ministero della salute

Pubblicato in: cultura della sicurezza

Moriremo tutti di campi elettromagnetici

zombieGiovedì scorso, su Radiotre Scienza, si discuteva di campi elettromagnetici.
Si dava conto di una recente sentenza del Tar del Lazio che ha parzialmente accolto l’appello presentato dall’Associazione per la Prevenzione e la Lotta all’Elettrosmog (APLE) che obbligherà i Ministeri dell’Ambiente, della Salute e della Ricerca a  fare una campagna informativa alla popolazione per il corretto uso ed i rischi dei cellulari.

Mi pare giusto. Dato l’estrema diffusione e l’uso costante dei cellulari, mi pare corretto che le persone vengano adeguatamente informate.

Ma questo non significa che sia stato dimostrato alcun nesso di causalità tra campi elettromagnetici e tumori.

Gl studi sinora condotti non hanno dato esiti tali da fornire un’evidenza statistica (figurati quindi un legame certo) di causalità con il cancro.
Ma non ci sono nemmeno prove che non siano cancerogeni.
È per questo che sono classificati dalla IARC come cancerogeni di cat. 2B, ovvero «Possibili cancerogeni per l’uomo».

«Possibili».
Non «Probabili».
Non «Certamente».
Semplicemente «Possibili».

E gli studi continuano. E, giustamente, si concentrano soprattutto su quelle situazioni che hanno dato esiti di possibile aumento del rischio, proprio perché ad oggi non ci sono prove.

Chiaro, no?
E invece no!
Per esempio, in trasmissione scrive uno che dice: «Sono stato operato di neurinoma dopo un periodo intensivo di uso del cellulare. E ora dopo un minuto di uso del cellulare mi si presenta mal di testa. Come lo spiegate?».

Premesso che, semmai, dovrebbe essere lui a dimostrare che il neurinoma gli è venuto a causa dell’uso del cellulare e non chi afferma che non ci sono prove che l’uso dei cellulari causi il neurinoma, la questione è un’altra.

Infatti, il giorno dopo, ad un corso di formazione, raccontavo questa storia ed in tanti erano convintamente convinti, con convinzione, che i campi elettromagnetici facessero venire il “cancro alla testa”.
Il fatto che alcuni di loro fossero fumatori rendeva tutto molto surreale.

La fallacia è tra noi e, ammesso che ci fosse un vaccino per tutelarci dai ragionamenti storti, ti direbbero che fa venire l’autismo.

La questione ha drammaticamente a che fare col modo in cui trattiamo l’incertezza in tutti quesi casi in cui abbiamo già un’idea in testa.
Tipo, giudicare la nostra capacità di guidare usando il cellulare, lavorare sui macchinari senza dispositivi di sicurezza, roba così…

Tutti pensiamo di avere un cervello che funziona secondo questo algoritmo:

zombie1

 

Magari…
La verità è che non ci stiamo facendo nessuna domanda perché conosciamo già la risposta. Vogliamo solo conferme, rigettando tutte le prove che falsificano la nostra teoria.
Questo è l’algoritmo (ricorsivo e che si autoalimenta) col quale funzioniamo:

zombie2-2.jpg

 

Tristemente…


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D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub… Gratis! (Ver.1.04 con sanzioni aggiornate)

TU, Ver 1.04Non fai in tempo ad affezionarti agli importi delle sanzioni  appena aumentati del 1,9% che, mentre stai preparando il cenone di Capodanno, ti esce una Legge di bilancio qualunque e te li aumenta daccapo tutti del 10%.

Ma tutti, tutti eh…

Non solo… Viene anche introdotto un meccanismo che punisce eventuali “recidive” da parte del datore di lavoro, portando la maggiorazione degli importi al 20% se questi, putacaso, avesse commesso lo stesso reato nei 3 anni precedenti.

E così mi è toccato ricalcolare tutte le sanzioni, mettere le varie noticine, ma adesso potete scaricare da qui il testo completo del Decreto in formato ePub, con l’aggiornamento previsto.

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Metti la cera… Togli la cera…

Siamo negli anni ’80, decennio funestato da scaldamuscoli, spalline, capelli cotonati.
Ma c’è anche «Karate Kid».

Allora, c’è questo ragazzo di origini italiane, un po’ sfigato, Daniel, che si trasferisce con la mamma in California e conosce una Tipa figa che è la ex di un Tipo alto, grosso e, soprattutto, cintura nera di karate.
Siccome il bullismo non ce lo siamo inventati negli anni 2000, il Tipo si ‘mbunna* vedendo che la sua ex-Tipa è attratta dallo sfigato e non perde occasione per karatekizzarlo (fargli il culo a colpi di karate) tutte le volte che lo incontra.

Daniel conosce, allora, il Maestro Miyagi (se questo nome non vi dice niente, non meritate questo blog e, forse, nemmeno le crepes con la nutella), un vecchietto immigrato dal Giappone che convince a colpi di karate pure i CSE a non chiedere il POS ai lavoratori autonomi.

Dopo lunghe insistenze da parte di Daniel, Miyagi si offre di insegnargli il karate, a patto che questi non discuta i metodi di insegnamento.
È qui che il film è entrato nella storia con la celebre frase pronunciata da Miyagi:

«Prima lava tutte le macchine. Poi le lucidi, con la cera. Devi dare la cera con la mano destra e la devi togliere con la sinistra. Dai la cera, togli la cera. Il respiro lo prendi con il naso e lo emetti dalla bocca. Dai la cera, togli la cera. Non dimenticare il respiro: è molto importante.»

Dopodiché, nel film succedono cose, tra cui il colpo «della gru» e il resto lo immaginate da soli.

Karate_Kid

Il Maestro Miyagi insegna che, se vuoi imparare il karate, non ti bastano le nozioni sul karate: devi mettere la cera e togliere la cera. Tante volte. Per tanto tempo. E allenarti duramente. Non impari il karate in una lezione, nemmeno se il tuo maestro è Bruce Lee (a maggior ragione, perché Bruce Lee faceva Kung Fu). Nemmeno se stai molto attento quando te lo spiegano.

È per questo che la formazione fatta come richiedono gli Accordi della Conferenza Stato-Regioni è sbagliata.
Non basta catafottere le informazioni nella testa del lavoratore per colmare le sue lacune, infarcendolo di nozioni e consigli fino a rendere la formazione «sufficiente e adeguata».

Non te lo dico io. Te lo dice il Maestro Miyagi.

Mettere la cera e togliere la cera non serve ad acquisire solo abilità.
Serve per creare un mindset, un modo di pensare e di essere.

Mettere la cera e togliere la cera è parte di un processo educativo.
Educazione che, etimologicamente**, significa «trar fuori».
Eh già, perché l’educazione, quella vera, non punta a colmare le lacune, ma a far esprimere il potenziale del soggetto. E richiede cura e dedizione.

 

* ‘Mbunnàra, v.tr.intr.rifl = umiliare(rsi), affligere(rsi), mortificare(rsi), dannare(rsi), sconsolare(rsi) [da «Dizionario della lingua catanzarese con grammatica» di V. Sorrenti, ed. La Rondine»
** Educare deriva dal latino ex ducere


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D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub… Gratis! (Ver.1.03 con Decreto Sicurezza. Quello vero!)

TU Ver.1.03Avevano esagerato: quella faccenda della notifica preliminare da inviare al Prefetto (ne avevamo parlato qui), hanno capito da soli che era un’arma di sterminio indiscriminata.

Proprio così, la notifica preliminare deve essere inviata dal Committente anche al Prefetto, «limitatamente ai lavori pubblici».

Lo dice la L. n. 132/2018 di conversione del cosiddetto Decreto Sicurezza che, tra le altre cose, modifica l’art. 99, comma 2 del D.Lgs. n. 81/2008.
Non potevo non dirvelo, ma come premio di consolazione, adesso potete scaricare da qui il testo completo del Decreto in formato ePub, con l’aggiornamento previsto.

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Qualche altra noticina:

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