Pubblicato in: cultura della sicurezza, miti della sicurezza, valutazione dei rischi

Non perdiamo di vista i fondamentali

(Il presente contributo è un addendum all’articolo: «COVID-19 e principio di precauzione» pubblicato sul portale Teknoring.com e alle considerazioni fatte durante il webinar dello scorso 17 maggio sul principio di precauzione).

Come affermato nel precedente articolo, il principio di precauzione (PP) dovrebbe essere applicato essenzialmente nel dominio dei danni sistemici non reversibili (l’eventuale non linearità del danno rispetto alle cause che possono generarlo è una “semplice” aggravante ma di per sé non costituisce una condizione necessaria ai fini dell’applicazione del PP).

Per quanto il senso di quanto appena affermato sia alquanto intuitivo, esso può essere ancor meglio e più rigorosamente compreso considerando le implicazioni ultime del cosiddetto «Teorema della rovina del giocatore». È un vecchio problema, tanto che una delle sue prime formulazioni è attribuita a Pascal ovvero alle origini della teoria delle probabilità, ma quella che a noi più interessa è la conclusione generalizzata che ne traggono prima Bernoulli e poi De Finetti: in sostanza anche in caso di gioco equo (nel quale cioè due giocatori hanno le medesime probabilità di vittoria) se uno dei due è infinitamente ricco l’altro è inevitabilmente destinato alla rovina.

Scelte individuali e propensione al rischio

Fate questo esperimento mentale: provate a giocare a testa o croce contro un banco con illimitate risorse economiche. Il gioco è equo, entrambe le parti hanno il 50% di probabilità di vincita (se esce testa ricevete un euro dal banco, se esce croce date un euro al banco) e sul lungo termine la frequenza delle volte in cui è uscita testa e delle volte in cui è uscita croce finirà con l’equivalersi. In teoria nessuno dei due vince o perde. In teoria e sul lungo termine. Ma prima di arrivare al lungo termine accadranno cose: prima o poi una serie sfortunata di lanci svuoterà il vostro portafoglio impedendovi di fare un’ulteriore puntata, buttandovi fuori dal gioco.

E questo è quello che accade esponendosi ripetutamente a rischi nei quali uno dei possibili esiti è la rovina. Per essere chiari: la parola chiave è ripetutamente. A differenza del gioco della moneta, spesso le probabilità di rovina nel mondo reale non sono note ma, per quanto basse siano, all’aumentare del numero di esposizioni, la rovina diventa una certezza. Se ti lanci ogni tanto col paracadute è una cosa. Se ti lanci molto spesso col paracadute è un’altra: con l’aumentare del numero dei lanci la probabilità che prima o poi le cose non vadano per il verso giusto tende a 1. Mentre il banco (ovvero il numero di lanci che si possono fare da un aereo) ha risorse pressoché infinite (a parte il tempo materiale per lanciarsi da un aereo), per te il gioco finisce al primo errore.

Quando si tratta di scelte individuali con ricadute sull’individuo stesso, entro certi limiti questo tipo di esposizioni è tollerato dalla società e attiene alla sfera della propensione del rischio. È vero, nella vita reale quasi mai è il singolo individuo a subirne esclusivamente le conseguenze: la famiglia, gli amici più stretti, colleghi di lavoro, i clienti possono trovarsi a pagarne una quota parte. È un problema, lo si cerca di controllare con le leggi o con norme sociali, ma è tollerato anche perché – in molti casi – i benefici del successo possono ricadere sulla società nel suo complesso. 

In sostanza, il giocatore si assume il rischio di rovina mentre la società si avvantaggia dai benefici.

Rischi per la collettività

Se si escludono i martiri (categoria moralmente apprezzabile ma numericamente scarsa), è necessario riconoscere che l’aliquota di rischio per la nostra vita che siamo disposti a correre per gli altri è piuttosto limitata e decresce esponenzialmente con l’aumentare della distanza affettiva tra l’individuo e “gli altri”: se mia moglie o mio figlio me lo chiedessero, risponderei senza incertezze che darei la vita per loro. Già mio cugino è meglio che eviti di pormi questa domanda (saluto tutti i miei cugini con affetto immutato: era per spiegare un concetto…).

Ma senza arrivare a dover sacrificarsi per gli altri, quasi nessuno accetta di mettere a rischio la propria vita senza motivo. Possiamo non comprendere le loro scelte o non condividerle, ma i singoli individui hanno le loro motivazioni (è indifferente la razionalità dietro di esse) per rischiare la propria vita.

Per chi teme gli effetti collaterali della vaccinazione contro il SARS-COV-2, i paragoni con livelli differenti di rischio di mortalità da altri fenomeni (es. da incidente stradale o per assunzione di contraccettivi) hanno poco senso. E in un’ottica di accumulo di rischi come dice il teorema della rovina del giocatore, per la verità, hanno “ragione” loro: «già faccio 300 km/giorno in auto per raggiungere la miniera di uranio nella quale lavoro, fumo regolarmente, bevo come un bidet tutti i fine settimana… Mò devo aggiungerci anche il rischio di morte per il vaccino Astrazeneca? (vedi nota)».

E, in effetti, se non fosse per il particolare della pandemia in corso, nessuno avrebbe da obiettare, così come non avevamo da obiettare sul numero di km, sul numero di sigarette, sul lavoro in miniera.

Ma il fatto che ci sia una pandemia in corso modifica drasticamente l’impatto delle scelte individuali: i problemi sorgono infatti quando non il beneficio, ma il danno può trasferirsi dalla scala individuale a quella collettiva. Questo tema sicuramente riguarda le scelte individuali dei decisori politici ma non esclusivamente.

Nel corso di questa pandemia abbiamo visto come i comportamenti individuali hanno avuto e stanno avendo una ricaduta importante sulla salute collettiva e sull’economia. 

Durante il primo lockdown la percezione del rischio da parte dei singoli si era allineata al rischio sociale (gli individui, col passare dei giorni, avevano percepito che il diffondersi dell’epidemia era una minaccia anche per loro e si era ingenerato un clima di riprova sociale per tutti quelli che non rispettavano le regole) per poi abbassarsi nuovamente con la “riapertura” e la stagione estiva: le esigenze individuali hanno prevalso sull’interesse collettivo perché i benefici derivanti dalla ritrovata libertà erano percepiti come maggiori del rischio di ammalarsi.

Il resto è storia recente.

È assolutamente prioritario interrompere questo trasferimento di rischio, con tutti i mezzi a disposizione.

Una via d’uscita

La vaccinazione è indubbiamente uno strumento al quale tutti noi guardiamo con speranza per voltare pagina e c’è di che essere ottimisti.

Ma non solo non è l’unico, quanto l’errore sarebbe proprio nel considerarlo l’unico e dimenticare alcuni presupposti.

Se l’Italia e l’Europa tutta sono in difficoltà con le forniture di vaccini, è ragionevole ipotizzare che queste difficoltà si possano riscontrare in altre parti del mondo e, nel frattempo, l’elevata diffusione della malattia aumenterebbe il rischio di insorgenza di varianti e, con esse, il rischio che una o più di esse risultino resistenti ai vaccini attualmente disponibili, resettando gli sforzi compiuti.

Se a livello Top-Down è necessario procedere con la massima celerità per vaccinare la popolazione mondiale, sappiamo che ciò non avverrà in tempi rapidi. 

Il principio di precauzione ci impone di agire con fermezza mantenendo il rischio basso con un approccio BottomUp efficace in sinergia con i vaccini e, possibilmente, anche in caso di una loro non completa efficacia. La mascherina e, più ancora, i facciali filtranti, sono misure low-tech che mantengono la loro efficacia anche in presenza di eventuali varianti e per un ampio spettro di scenari. Inoltre, nonostante siano passati oltre 12 mesi dall’inizio della pandemia, è particolarmente necessario insistere sull’adozione di modelli comportamentali corretti. Le persone – oggi come ieri – non si infettano per mera fatalità, ma perché sono esposte o si espongono a situazioni a rischio. 

Recuperiamo i fondamentali

Oggi tutti, in pubblico, indossano una mascherina ma bisognerebbe chiedersi quanti lo fanno perché la ritengono una misura fondamentale di prevenzione ed in quanti la indossino perché tutti la indossano.

La risposta può essere ricercata guardando non già al numero di mascherine indossate ma al modo con cui sono indossate ed al rispetto dei comportamenti complementari senza i quali l’efficacia del presidio risulta ridotta e insoddisfacente.

Certamente, si può essere soddisfatti della diffusione della mascherina, ma dopo un anno è indispensabile fare un salto di qualità investendo in comunicazione e controllo circa il suo uso corretto e sull’adozione sistematica di tutti i comportamenti di sicurezza basilari. 

Per quanto elementare possa sembrare questa misura, questo giudizio non deve essere confuso con la valutazione sulla sua efficacia: il distanziamento e la mascherina hanno principalmente impatto sul contenimento delle infezioni prodotte da superspreader. Anche riducendo di poco il loro impatto il risultato complessivo sarebbe gigantesco, essendo questi i driver della diffusione del contagio (l’80% delle infezioni secondarie sono prodotte dal 15% dei soggetti).

Sappiamo già oggi che anche con la vaccinazione ci vorrà comunque un certo tempo prima che la pandemia possa essere dichiarata definitivamente sconfitta: in questo lasso di tempo non possiamo essere colti nuovamente di sorpresa per ingenuità e ritrovarci a dire: «Eh, ma non era mai successo prima». Quelli che pensano che sia un atteggiamento ossessivo dovrebbero chiedersi se ci troveremmo a questo punto se fossimo stati ossessivi a gennaio 2020 (quando eravamo a conoscenza dell’esistenza di una minaccia in Cina) e durante l’estate dello stesso anno.


NOTA:
Ovviamente la fallacia del ragionamento è situata nel non considerare che il rischio di danni collaterali dell’infezione è ordini di grandezza maggiore del rischio di danni collaterali derivanti dal vaccino.

V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
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COVID-19 e il principio di precauzione

Saresti disposto a farti un giro di roulette russa in cambio di una vincita che ti cambierebbe la vita? Ovviamente il problema è se dopo la giocata ci sarà ancora una vita da cambiare e, infatti, non trovo mai nessuno disposto a giocare. Nemmeno quando chiedo: «E se giocassimo con una pistola caricata con un unico proiettile in un caricatore di 100 colpi?». A quanto pare i miei conoscenti soffrono di una certa avversione al rischio di uscire dal pool genetico, anche quando in cambio il premio potrebbe essere consistente.

Credo, in verità, che questa idiosincrasia sia piuttosto diffusa nella popolazione, tanto che giocare alla roulette russa non compare tra le prime 100 professioni più popolari del mondo del lavoro, nonostante i lauti guadagni. E questo è anche dovuto al fatto che, all’aumentare del numero di giocate, la probabilità di evento avverso tende a 1. È pertanto probabile che i bravi giocatori di roulette russa si siano estinti proprio per la loro bravura al gioco, ovvero per essere riuscita a sfangarla n volte (ma non n+1). E questo è talmente vero, lampante e ovvio anche per chi non ha un dottorato in statistica che, in genere, la stragrande maggioranza degli individui rifiuta anche di premere per una volta sola il grilletto. L’analisi costi-benefici pende invariabilmente dalla parte del costo potenziale.

Un approccio basato sul principio di precauzione

Questo è vero intrinsecamente per gli individui, ma su scala globale abbiamo dovuto sviluppare un approccio leggermente differente che abbiamo chiamato «principio di precauzione». In sostanza, in tutti quei casi in cui un elemento ha il potenziale di generare un danno che possa determinare l’estinzione, un danno ecologico irreversibile, anche se vi fosse una probabilità bassa e anche se i costi fossero elevati, il principio di precauzione impone di evitare a tutti i costi l’esposizione al rischio. Generalmente, anzi, non possiamo nemmeno dire di conoscere con esattezza le probabilità che il danno si presenti (come è invece il caso della roulette russa), ma se essa è maggiore di zero, di fronte alle possibili e gravissime conseguenze dovremo agire comunque. Di fronte alla sola possibilità di un cambiamento climatico irreversibile del pianeta, non c’è alcuna analisi costi-benefici da condurre per azzerare le emissioni di anidride carbonica perché:

  • nell’ipotesi in cui ci fossimo sbagliati, avremmo agito sostenendo costi elevati con conseguenti, possibili danni economici collaterali e benefici pressoché nulli, ma saremmo ancora qui a leggere articoli sul principio di precauzione;
  • qualora non agissimo, avremo un’economia in ottima salute ma potrebbe essere l’unica cosa sana rimasta sul pianeta.

Nonostante possa sembrare un principio di assoluto buon senso, la sua applicazione è spesso osteggiata e l’invocazione alla sua applicazione spesso fraintesa.

Partiamo da quest’ultima. L’applicazione del principio di precauzione deve essere riservata solo a situazioni rientranti nel dominio dei danni sistemici e irreversibili. Dire che non si debba procedere all’introduzione della tecnologia 5G ne è un’applicazione indebita. Si tratta di un’innovazione introdotta su larga scala di cui non si conoscono gli effetti a lungo termine. È questo un problema concreto che determina una giusta preoccupazione. Per nessuna ragione possono essere sottovalutate possibili conseguenze per la salute e l’introduzione di questa tecnologia dovrebbe avvenire con cautela, osservando e dandosi tempo per osservare eventuali effetti sulla salute o sull’ambiente. Tuttavia, i campi elettromagnetici seguono leggi fisiche note. La loro interazione con sistemi complessi non è altrettanto nota con la medesima precisione, ma anche in questo caso esiste una linea di demarcazione (magari non nettissima ma c’è) tra possibili scenari e scenari impossibili. Soprattutto, le antenne si possono spegnere. In caso di necessità, dove insorgessero le prime evidenze di danni collaterali non gestibili, sarebbe possibile intervenire per contenere i danni.

La possibilità di danno nel principio di precauzione

Si noti che si mette in conto la possibilità di danno: nessuno esclude che alcuni o molti individui, ad esempio, possano essere danneggiati dal 5G. Semplicemente, questo non impedisce di procedere, in quanto il danno non sarebbe sistemico e irreversibile. Ribadisco: ciò non toglie debba avvenire con tutte le precauzioni e le tempistiche del caso. Il rischio può essere gestito. Il principio di precauzione, al contrario, non prevede alcuna gestione del rischio: l’evento deve essere scongiurato, costi quel che costi.

Coloro che, al contrario, si oppongono all’applicazione del principio di precauzione, generalmente affermano che sostenere costi immensi o rinunciare a benefici giganteschi senza avere alcuna certezza che altrimenti accadrebbe una catastrofe sia un atteggiamento paranoico.

Ricordando qual è il campo di applicazione del principio di precauzione, almeno un paio di obiezioni possono essere opposte a questo ragionamento:

  • assenza di prove non è prova di assenza: ritornando all’esempio della roulette russa, quanti deciderebbero di giocare se trovassero una pistola su un tavolo e un biglietto con su scritto: «Questa pistola è scarica. Se premi il grilletto puntandotela alla testa, la tua vita potrebbe cambiare». A parte l’uso del condizionale riferito alla futura vincita (generalmente nemmeno quelli che spingono per rinunciare all’applicazione del principio di precauzione sono in grado di darci certezze sugli effettivi benefici), quanti deciderebbero di giocare, senza avere alcuna prova della veridicità dell’affermazione: «questa pistola è scarica»?
  • Onere della prova: in questi casi, data la posta in gioco, non devo essere io a fornire la prova dell’esistenza del danno. Chi si oppone al principio di precauzione, piuttosto, lui sì che deve fornire la prova dell’assenza del danno al punto da farci rischiare un impatto sistemico e irreversibile. Se vuoi convincermi a giocare alla roulette russa, non puoi premere il grilletto puntando la pistola in alto e poi dire: «Visto? Non è successo niente…».

Covid-19 e principio di precauzione

Ovviamente quella della roulette russa è una falsa similitudine, utile a portare avanti il ragionamento ma sulla quale non si applica il principio di precauzione vero e proprio. Al contrario, una pandemia è esattamente una di quelle circostanze per le quali il principio di precauzione è stato introdotto: un approccio che consenta ai decisori di prendere la decisione giusta in condizioni di incertezza in presenza di rischi sistemici e irreversibili.

E così, non posso condividere l’altrettanto falsa similitudine dello tsunami, più volte citata da decisori e dai loro consulenti scientifici per spiegare come mai fossimo stati travolti dalla diffusione del contagio in modo così devastante esattamente un anno fa. In caso di terremoto di magnitudo almeno pari al 7° grado della scala Richter nel Pacifico, dopo mezzora parte un allarme rivolto a tutte le aree raggiungibili da uno tsunami entro 3 ore e si attivano le procedure per l’evacuazione. Il punto è che l’allerta parte ancor prima che ci siano le prove di uno tsunami, sulla base del principio che l’assenza di prove non è prova di assenza, e intervenire solo quando si abbia la certezza del rischio potrebbe rendere l’intervento inefficace.

La consapevolezza del rischio e la tempestività di azione

La consapevolezza del rischio è fondamentale in questi casi: in altre parole, bisogna crederci e agire di conseguenza. Non a parole, ma nei fatti.

Il mondo intero ha ricevuto l’allarme di un possibile tsunami il 31 dicembre 2019. Obiettivamente i sintomi della nuova malattia potevano essere confusi con quelli di un normale decorso influenzale, ma il problema vero è non aver agito con la dovuta decisione ancor prima della diagnosi del primo caso di Codogno. Di fatto non abbiamo davvero creduto che potesse essere un problema che avrebbe potuto travolgerci con la violenza e la rapidità a cui abbiamo assistito. E infatti la definizione di “caso sospetto di COVID-19” nel nostro Paese includeva i criteri epidemiologici di qualcuno che fosse stato in Cina o fosse stato in contatto con persone provenienti dalla Cina prima che, in presenza di sintomi, fosse richiesta l’esecuzione di un test molecolare. E questo ha scoraggiato il testing su tutti i casi di polmonite di cui i medici di base avevano notizia o che giungevano in ospedale.

L’ anestesista che ha richiesto il test PCR per il giovane di Codogno lo ha fatto sotto la propria responsabilità, violando le procedure. Fino a quel momento è come se ci fossimo accontentati di fare i controlli antiterrorismo in aeroporto solo ai passeggeri musulmani, perché «tutti i terroristi sono musulmani».

E questo è esattamente il punto: in presenza di rischi di questa portata, non si fanno controlli antiterrorismo perché si sospetta che ci sia un terrorista tra i passeggeri dell’aereo, ma perché non si può escludere che ci sia un terrorista tra i passeggeri.

In presenza di rischi sistemici che possono determinare il collasso, le misure non sono mai “eccessive”

Del resto, sarebbe sembrato assurdo e ingiustificabile adottare misure eccessive e sproporzionate come testare chiunque si presentasse in ospedale con dati sintomi, piuttosto che fare controlli rigorosi alle frontiere dell’Unione europea quando ancora del virus e della pandemia si sapeva poco o nulla. Ma di fronte a rischi sistemici che possono determinare il collasso e di cui si sa poco o nulla, le misure non sono mai “eccessive”, quanto piuttosto proporzionate ad una minaccia sconosciuta: l’analisi costi-benefici non può essere applicata e nessuno dovrebbe mai criticare le decisioni prese se conformi al principio di precauzione. Se difatti non accadesse nulla, il rischio è che qualcuno possa affermare che l’intervento è stato inutile, costui confondendo l’effetto (l’assenza di danno) con la causa (le misure adottate). Le misure non sono inutili perché non è successo nulla. Piuttosto non è successo nulla perché le misure erano utili.

Fase 2, mascherine e trasmissione aerogena del virus

Ulteriori considerazioni possono essere fatte per non aver promosso con la necessaria forza all’inizio della Fase 2 l’impiego delle mascherine e di non stare considerando con la dovuta precauzione l’effetto della trasmissione aerogena (aerosol e droplet nuclei), costantemente ribadendo che non ci sono prove che confermino l’utilità delle mascherine o che la trasmissione da aerosol possa essere una via efficace di contagio. Al solito, il punto non è cosa accadrebbe se le mascherine fossero inutili o se la trasmissione avvenisse esclusivamente tramite droplet, ma quali conseguenze avrebbe (ha avuto) non agire in queste direzioni dal punto di vista della diffusione della pandemia.

Fase 3 e varianti del virus

Al momento, il semplice allarme della presenza di varianti del virus dovrebbe imporci di rivedere l’intero sistema di difese, agendo sulle scuole e sui trasporti, in particolare, fino a quando non avremo una mappa precisa della loro diffusione, piuttosto che aspettare che la curva dei contagi salga per agire in seguito. Inoltre, nonostante, dopo un anno, l’area della nostra conoscenza del virus si sia ampliata notevolmente, la presenza stessa di queste varianti è la prova, semmai ce ne fosse bisogno, che non si possono escludere ulteriori mutazioni e che queste possono essere molto più contagiose e letali del virus che abbiamo sinora conosciuto. Né possiamo escludere che una di queste possa, addirittura, rendere inefficaci i vaccini che attualmente rappresentano la via rapida di uscita da questa pandemia.

L’imperativo rigoroso è vaccinare rapidamente tutta la popolazione prima che ulteriori varianti del virus possano rimettere in discussione quello che oggi conosciamo e affossare le speranze. Whatever it takes.


Ho scritto questo articolo, su richiesta, per il portale Teknoring (questo è l’articolo originale).
Il 17 marzo 2021 terrò un breve webinar gratuito intitolato: «Trasmissione aerea del contagio e valutazione del rischio». Se volete iscrivervi, cliccate qui.


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Pubblicato in: cultura della sicurezza, Formazione, incidenti, miti della sicurezza

Una guida semplice per capire bene cos’è la BBS

Gestione dei comportamenti di sicurezza e protocollo B-BS, EPC Editore, maggio 2020, Borghetto Riccardo

Cominciamo con un disclaimer: l’Ing. Riccardo Borghetto, l’autore del libro che sto per recensire, è un mio amico. Scrivo questo post, non perché sono suo amico, ma perché il libro mi è piaciuto e ci metto la faccia affermandolo.

La BBS (Behaviour Based Safety) è un approccio alla sicurezza fondato sull’osservazione del comportamento. È una teoria con basi scientifiche, pur con tutti i limiti tipici delle scienze non esatte e, in particolare, della psicologia.
La logica di fondo è che, osservando i comportamenti dei lavoratori (o altri soggetti) e il modo in cui essi mutano in ragione di alcuni rinforzi (ricompense), sia possibile condizionarne i comportamenti futuri, ad esempio inducendoli ad indossare i DPI, rispettare le norme di sicurezza, ecc.

I suoi sostenitori sono in grado di portare numerosi esempi di organizzazioni che, adottando questo approccio, hanno visto ridursi il numero di infortuni e aumentare l’adozione di pratiche corrette e, in genere, chi la propone, ripone una fiducia pressoché incondizionata nel metodo, persino in modo eccessivamente deterministico e fideistico. Il loro presupposto è che la teoria funziona. Se non funziona è perchè non è applicata correttamente (un approccio che mi ricorda quella del salasso).

D’altro canto, i suoi detrattori rischiano di buttar via il bambino con l’acqua sporca. La BBS è ricchissima di spunti e, soprattutto, è uno strumento concreto i cui risultati sono misurabili e oggettivabili. Una cosa molto più seria di una matrice PxD, per intenderci.
Un po’ come la Nudge Theory (anche quella basata sul comportamentismo), contiene alcune intuizioni notevoli se adottate con un approccio critico.

Indipendentemente dal fatto che si decida di seguire o meno in modo ortodosso il metodo, il libro dell’Ing. Borghetto «Gestione dei comportamenti si sicurezza e protocollo B-BS» è il modo migliore per approcciarsi all’argomento ed acquisire alcune tecniche preziosissime per chi fa il nostro lavoro.
Ho letto in passato alcuni dei principali testi in materia (in fondo all’articolo ho inserito i titoli), ma questo è di gran lunga il più semplice e pratico.

È scritto con un linguaggio chiaro anche per chi non ha mai avuto a che fare con questo argomento e contiene moltissimi consigli ed esempi tratti dalla personale esperienza dell’autore e dal mondo del lavoro del nostro Paese. Il lettore non avrà alcuna difficoltà nel riconoscere, in quasi tutti gli esempi riportati, i propri schemi comportamentali ed il modo in cui ciascuno di noi è soggetto al condizionamento tipico del rinforzo.

Personalmente, il principale vantaggio che ho ottenuto studiando questo argomento è stato quello di comprendere alcuni dei meccanismi fondamentali che regolano il comportamento delle persone. Sono più utili e meno scontati di quanto si possa immaginare e, dopo averli appresi, è difficile non confrontarsi con essi perché mettono in discussione alcune diffuse credenze che regolano il nostro e altrui agire (inteso come comportamento) e il modo in cui spesso sbagliamo quando tentiamo di incentivare o dissuadere le persone.

Cerco di essere chiaro su un aspetto: il libro è estremamente pratico e sintetico come solo un ingegnere sa esserlo e Riccardo è un signor ingegnere. Parla di sicurezza e non di pippe mentali, per quanto la tecnica di fondo, una volta appresa, può benissimo essere applicata in contesti che con la sicurezza non hanno nulla a che vedere.

La tecnica comportamentale è uno strumento. Come tutti gli strumenti, se li possiedi, puoi decidere se usarli e quando usarli.
Ma se non hai uno strumento, hai un’opportunità in meno.

Il libro è in vendita qui (il link ti porta sul sito della casa editrice EPC).

Altri titoli:

  • Scienza & Sicurezza sul lavoro – McSween T.J.
  • Performance Management – Daniels e Bailey
  • Strategie e tecniche per il cambiamento – Martin e Pear

V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
Se hai letto questo articolo è perché ho condizionato il tuo comportamento mettendo in pratica le tecniche contenute nel libro.
Adesso convinciti che la cosa migliore per te è continuare a leggere questo blog.
Per questo, guarda in alto a destra su questa pagina. Non fissare la foto per più di 30 secondi, però. Ricevo già abbastanza mail di gente ammaliate dal fascino che emano e il mio gestore di posta elettronica ha dovuto raddoppiare i suoi server.
Piuttosto, guarda sotto, dove dice «Segui ottantunozerotto.it».
È lì che devi inserire la tua mail per essere avvisato quando scriverò nuovi post.

Pubblicato in: cultura della sicurezza, miti della sicurezza, valutazione dei rischi

Soluzioni che non lo erano

PaloQuello che vedete raffigurato in foto è un palo da barbiere.
Ora, stranamente, non tutti conoscono la storia del palo da barbiere, a dimostrazione delle gravi carenze del nostro sistema scolastico.
Ci penso io a colmare la lacuna e, al termine della lettura di questo articolo, mi ringrazierete: è una gran storia e vi cambierà la vita o, quantomeno, vi fornirà qualche argomento di conversazione durante le cene più noiose e imbarazzanti.

Tutto ha inizio nel 1139 che, come ricorderete, è l’anno del II Concilio Lateranense. Il Papa Innocenzo II, in quell’occasione, vietò al clero di praticare la medicina, oltre a stabilire tante altre cose (per esempio si chiarisce una volta per tutte che archi e balestre non possono essere usati contro i cristiani. Niente in contrario se devi ammazzarne uno, ma fallo da vicino…).

Ora, all’epoca, la medicina era praticata dai religiosi (i monasteri erano gli ospedali del tempo), i medici che uscivano dalle università e i cerusici. Questi ultimi, altri non erano che barbieri e macellai, gente che aveva dimestichezza con lame, ossa e sangue ed eseguiva le operazioni chirurgiche vere e proprie (amputazioni, estrazioni dentarie, incisione di ascessi e cisti, tutte cose considerate indegne per i medici “studiati” che, al contrario, scrutavano, annusavano e assaggiavano le feci e le urine, essendo queste operazioni che richiedevano un’alta qualifica… Eh, quando uno studia poi c’ha le sue soddisfazioni).

Poiché i salassi erano praticati dal personale religioso, quando questi non poterono più esercitare l’arte medica, il vuoto di mercato venne colmato dai barbieri.
Spesso le persone quando pensano al salasso, pensano a sanguisughe applicate sul corpo del paziente (che di pazienza all’epoca doveva averne davvero tanta). Ma questa fu una pratica che, se come me aveste studiato la storia del salasso, si diffuse solo nel 1800.
Prima di allora e dai tempi di Galeno di Pergamo (II secolo d.C., il primo ad avere la straordinaria intuizione che le malattie fossero dovuti ad uno squilibrio degli umori contenuti nel corpo), invece, i salassi venivano praticati con delle lame (dette lancette) con le quali venivano incise le vene, estraendo il sangue.
La teoria era: più stai male, più sangue ti devo prelevare. Generalmente, lo svenimento del paziente fungeva da timer.

Ai barbieri non parve vero e, non solo iniziarono a salassare a più non posso, ma la fecero diventare la loro pratica più diffusa. Il sangue veniva raccolto in vasi di vetro poi esposti fuori della bottega, un richiamo irresistibile per chi stava male, una sorta di insegna pubblicitaria: «QUI SI SALASSA».

Senonchè, nel 1307, a Londra fu varata una legge che vietava questa antiestetica usanza di esporre il sangue altrui sul marciapiede e si dispose che i reflui dei salassi venissero di volta in volta riversati nel Tamigi (eh, lo so…).

A quel punto i barbieri rimasero senza insegna e si inventarono il palo che, da quel momento, fece mostra di sé fuori dalle loro botteghe… il palo simboleggia l’asta che il paziente doveva stringere durante il salasso, la sfera sulla sommità ricorda il vaso nel quale si raccoglie il sangue, le strisce bianche rappresentano le garze che venivano usate per tamponare e quelle rosse… che ve lo dico a fare?
Negli Stati Uniti (dopo che furono scoperti da Colombo, anche loro fecero per prima cosa un palo da barbiere), venne aggiunta la striscia blu.

Questa splendida storia, grazie alla quale ho fatto cadere ai miei piedi stuoli di donne, ha anche dei rivolti interessanti e collaterali per chi si occupa di sicurezza.

Oggi il salasso non è più eseguito (se non dall’Agenzia delle Entrate e nel trattamento di alcune malattie come l’emocromatosi e la policitemia) ma, fino alla seconda metà del 1800, fu considerata una pratica efficace e consigliata dai medici, altamente diffusa.
Il problema è che essa, non solo è inefficace ma anche particolarmente pericolosa se effettuata su un organismo già di per sé indebolito da una malattia, senza considerare i rischi di setticemia derivanti dalla scarse condizioni igieniche con le quali si operava ai tempi.
George Washington, per dire, morì per gli effetti collaterali di un salasso. Era il 1799.

In sostanza col salasso, per circa 17 secoli, i medici si sono adoperati con il massimo impegno nel far fuori i loro pazienti.
E mica solo col salasso… La banale pratica di lavarsi le mani prima di metterle addosso ad una partoriente, fu “scoperta” nella seconda metà del 1800 da un ostetrico, Semmelweis, il quale, anziché essere acclamato come una delle persone che avrebbe contribuito a salvare più persone nella storia dell’umanità,  venne ridicolizzato dai colleghi che, addirittura facevano gli offesi quando lui sosteneva che essi fossero, in pratica, degli “untori”. L’ostetrico Charles Meigs, suo contemporaneo, dichiarò: «Le mani di un gentiluomo sono pulite». Evidentemente i batteri erano roba da poveri. Nel frattempo oltre il 10% delle partorienti moriva di febbre puerperale. Ironia della sorte, Semmelweis morì di setticemia a seguito di un intervento chirurgico.
Per dirne altri, il mercurio e l’arsenico erano impiegati a scopo terapeutico e profilattico. Esattamente quello che ti viene in mente di prendere quando hai mal di testa…

Ai tempi, andare dal medico era una delle principali cause di morte.

Ciò che ci deve interrogare, al di là delle singole cause, sono i meccanismi che impedivano ai dottori dell’epoca di rendersi conto di quanto la loro azione fosse iatrogena (parola complicata che significa semplicemente che la cura è peggiore del male).

La risposta è racchiusa essenzialmente in due fattori tra loro indipendenti ma ad azione combinata:

  1. mancanza di evidente correlazione tra la morte del paziente e la propria azione. Tra il non lavarsi le mani, somministrare mercurio, praticare il salasso e la conseguente morte del paziente potevano passare ore, giorni. E nel frattempo succedevano cose e, ognuna di esse, poteva essere utilizzata come spiegazione alternativa dell’evento, piuttosto che ammettere la propria responsabilità. Del resto, molti guarivano, nonostante “la cura”, ed in questi casi era possibile affermare che fosse stata proprio la terapia a salvarli, mentre se morivano… Beh, evidentemente non c’era niente da fare per loro, erano già spacciati;
  2. l’assunto di partenza: la terapia è corretta perché tutti fanno così e da tempo immemore si fa così. L’efficacia del metodo era basata sulla sua credibilità, costruita su aneddoti, false credenze, presunta autorevolezza del suo inventore. Questo modo di ragionare, nel campo della medicina e della scienza in genere, è stato rivoluzionato dall’introduzione del metodo scientifico.

Nel settore in cui opero, quello della sicurezza sul lavoro, temo che, in modi diversi, assistiamo in molti casi all’azione di questi meccanismi.
C’è un assunto di partenza, ovvero che tutti i rischi siano «prevedibili» e, di conseguenza, «prevenibili». Se ti impegni nella valutazione dei rischi il futuro ti verrà rivelato, qualunque dinamica incidentale può essere prevista. Se l’incidente accade è perché non ti sei impegnato a sufficienza… Come hai potuto non pensarci? Eppure ti era stato esplicitamente chiesto di valutare «TUTTI i rischi». Evidentemente hai valutato «TUTTI-1 i rischi».
Siccome col senno di poi, in effetti, il futuro appare un po’ meno oscuro, sarà sempre possibile affermare a valle di un incidente l’assenza del suddetto impegno.
Ma quando l’incidente non è accaduto, il primo fattore è in agguato: non c’è nessuna evidente correlazione tra la mancanza di incidenti e la correttezza della valutazione dei rischi… Per certi versi, per i medici era più facile: avrebbero anche potuto intuire qualcosa correlando la loro azione con la morte del paziente. Ma in assenza di incidenti, come è possibile intuire qualcosa da un non evento?

E quando la causa non è attribuita ad una carente valutazione dei rischi, l’assunto diventa la mancata vigilanza e/o l’insufficiente formazione e/o il comportamento scorretto del lavoratore e/o… Sarà sempre possibile trovare una causa a monte dell’incidente che giustifichi la bontà degli assunti.

Ciò che temo è che l’attuale sistema di regole per la tutela dei lavoratori sia basato su assunti ampiamente carenti.
Non dico sbagliati, questo no.
Ma di scarsa efficacia, abbondantemente sì.
Non venitemi a dire che gli infortuni sul lavoro sono diminuiti, perchè in assenza di un esame a doppio cieco, affermare che questo dato è correlato alla bontà degli assunti è come affermare che l’omeopatia funziona basandosi sul numero di persone che guarisce assumendo farmaci omeopatici.
Una possibile spiegazione alternativa è semplicemente che utilizziamo tecnologie più sicure che in passato ed è aumentato complessivamente l'”impegno”, la consapevolezza. Ma questo ha poco a che vedere con la reale efficacia della valutazione dei rischi come arma «fine di mondo» che è il paradigma attuale (es. vedi art. 15 del D.Lgs. n. 81/2008)

Ciò che temo è che questi assunti non vogliono essere messi in discussione e, di conseguenza, si cercano e si trovano sempre spiegazioni degli incidenti coerenti con la mancata adozione di questa o quell’altra misura, con questo impedendosi di andare oltre, di guardare più avanti, di cercare terapie alternative più efficaci.

Se a qualcuno interessasse, in questo libro ho approfondito l’argomento.


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
Se hai letto questo articolo, vuol dire che sei sopravvissuto a tutte le cure a cui ti sei sottoposto. Fino ad oggi, ma non sfidare la sorte.
Questo blog induce mitridatismo: ti rende immune somministrandoti piccole dosi, non letali, di veleno. L’importante è rispettare la posologia. Se salti una dose, ricominci daccapo.
Quindi ti conviene organizzarti. Come?
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Non puoi guarire semplicemente guardando la mia foto. Anzi, le elevate dosi di fascino che essa emana rischiano di generarti un attacco di sindrome di Stendhal.
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Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, miti della sicurezza

Affidabile ma non sicuro

AereodicartaIl tragico incidente aereo del Boeing 737 Max 8 della Ethiopian Airlines mette in discussione l’affidabilità del sistema e la sicurezza dei voli aerei.

Le cause dell’incidente non sono ancora note, ma trovo molto interessante discussione che ne è emersa perché, a mio avviso, si continua a ragionare secondo un paradigma che andrebbe superato.

Partiamo dalla distinzione tra «affidabilità» e «sicurezza».
Già, perché, nonostante in continuazione (anche su questo incidente) si tenda a considerare sicuri i sistemi affidabili, questo assioma non è vero.

Un sistema può essere affidabile ma non sicuro o sicuro ma non affidabile.

In generale, l’uno non implica l’altro.

È un argomento che ho anche accennato nel mio libro, ma qui vorrei meglio esplicitare alcuni concetti.

L’aereo precipitato era dotato di un sensore chiamato “Angle of attack” (“Angolo di attacco”, cioè l’angolo tra l’ala e la direzione relativa del vento) che invia ad un software input che permettono al sistema di correggere automaticamente il profilo del volo.

Se, semplicemente per ipotesi, venisse confermata la tesi secondo la quale il software avesse interpretato le indicazioni del sensore come una condizione di stallo (per un possibile errore nella scrittura del software), laddove il sensore non fosse stato guasto, il sistema avrebbe fatto proprio ciò per cui era stato progettato.
Se, per errore, dici ad un software di fare una certa cosa e quello poi la fa, non puoi prendertela con il software. Anche se quello che fa è indesiderato.
In poche parole, il sistema era affidabile, ma non sicuro.

Prendi adesso Chesley “Sully” Sullenberger, il celeberrimo pilota del Volo 1549 che salvò la vita dei passeggeri e dell’equipaggio facendo ammarare il suo aereo sul fiume Hudson a causa della perdita di un motore avvenuta, dubito dopo il decollo, a seguito dello scontro con uno stormo di oche.
Lì per lì, la commissione che indagava sull’accaduto voleva fargli il culo perché le procedure prevedevano che dovesse tornare all’aeroporto e non prendere la decisione, più rischiosa, di atterrare sull’acqua.
Solo dopo si dimostrò che, se avesse seguito le procedure, l’aereo sarebbe precipitato prima del rientro e che “affiumare” fu la decisione corretta.
Il comportamento del pilota fu, dunque, sicuro ma inaffidabile (non avendo seguito le procedure).

La questione non è solo che «sicurezza» e «affidabilità» sono due cose diverse, ma anche che agiscono a livelli diversi.

L’affidabilità è una proprietà del componente. Una valvola è affidabile e la sua affidabilità, intesa come il tempo medio che intercorre prima del fallimento, può essere testata in condizioni standard.

Nei sistemi complessi, invece, la sicurezza è una proprietà emergente del sistema (cioè qualcosa che non deriva dalle proprietà note dei componenti del sistema). Il singolo componente può anche non essere affidabile e, perfino, non sicuro, ma il comportamento complessivo del sistema può essere sicuro (è il caso dei sistemi fail safe progettato in modo che un malfunzionamento termini sempre in uno stato sicuro).

Nei sistemi complessi l’incidente non è generato solo da malfunzionamenti dei singoli componenti: tutto potrebbe funzionare correttamente, ma le interazioni tra i componenti potrebbero generare un incidente.

L’analisi degli incidenti si è sempre concentrata sui malfunzionamenti (sulle cause), ma le interazioni divengono sempre più rilevanti man mano che i sistemi si fanno complessi.
Più il sistema è complesso, più il malfunzionamento di un componente pressoché irrilevante potrebbe avere effetti catastrofici nella sua interazione con altre componenti.

E non è semplice prevedere tutti i possibili modi di interazione tra le componenti (es. Albero dei guasti) e gli effetti di tali interazioni perché ciò che può essere previsto, può essere progettato e la complessità non può essere progettata.
Ciò implicherebbe la sua concentrazione nella testa del progettista e, in questo caso, il sistema non sarebbe complesso ma semplicemente complicato.

Quando parlo di interazioni tra componenti, non mi riferisco solo a quelle tecnologiche. Il tutto è inserito all’interno di un sistema socio-tecnico più complesso del sistema aereo, che vede coinvolte:

  • Vincoli economici: scelte derivanti dagli obiettivi di profitto delle compagnie aeree che devono risparmiare carburante e uno dei vantaggi del Boeing 737 Max 8 era proprio quello;
  • Prestazioni umane: ogni modifica richiede l’aggiornamento della formazione del personale che con la modifica dovrà convivere (es. i piloti che devono sapere come bypassare il sistema di correzione automatica del profilo di volo). Ma questo significa aggiungere o modificare procedure consolidate, essere certi che le modifiche siano state recepite;
  • Requisiti di progettazione: difficilmente chi progetta un aereo sa scrivere un software e pilotare il velivolo. Così l’uno dà le specifiche all’altro. E il problema è spesso la completezza delle specifiche, non la correttezza del software;
  • componenti politiche: modifiche alle regole che gestiscono l’aviazione civile e che comportano continui aggiustamenti organizzativi e tecnologici che devono convivere con le esigenze di sicurezza, del mercato.

In tutto questo l’aereo deve anche volare.

Nei sistemi complessi, gli incidenti non possono essere descritti con una “catena di eventi”, ma sono generati dalle interazioni tra tutte le componenti socio-tecniche e dalla loro naturale tendenza a spostarsi verso stati di rischio più elevato per esplorare nuovi modi per ottimizzare le proprie prestazioni.

Il paradigma che cerca la spiegazione degli incidenti nelle cause deve essere superato e, con esso, i suoi proclami, come per esempio: «L’80% degli incidenti è causato dal fattore umano».

Bisogna andare oltre le cause e guardare ai meccanismi, smettendo di limitarsi ad osservare gli errori operativi o umani per concentrarsi, piuttosto, sui cambiamenti e le migrazioni del sistema verso stati di rischio maggiore.


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
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Allora è probabile che ci ritornerai. Senti a me: ti conviene ricevere delle notifiche quando scriverò nuovi post.
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Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, miti della sicurezza

4° mito: per fare un cane ci vuole un fiore…

cane-fiore… e posso dimostrarlo con la catena di eventi.

Mettiamo le cose in chiaro: lo studio degli incidenti accaduti è un formidabile strumento di conoscenza. Ci aiuta a comprendere meglio i modi di fallimento di un sistema e, potenzialmente, di migliorare le sue prestazioni future.

È per questo che strumenti come la banca dati Infor.Mo. dell’INAIL sono pura ricchezza, soldi ben spesi, investimenti corretti (so quello che state pensando: «Adesso arriva il “Ma…”». Sono prevedibile quanto un infortunio annunciato).

MA la comprensione dell’incidente è enormemente influenzata da come lo studi.

Per dire, il modello di analisi degli infortuni usato nella banca dati Infor.Mo. (anche nota come “sbagliando si impara”), rientra nella categoria dei «modelli sistemici multifattoriali e multiassiali ad albero delle cause».

A questo punto voi starete pensando: «Ma dai! Non è possibile. Mica si può essere così ingenui». Eh, lo so… Sono d’accordo con voi e comprendo la vostra delusione. Non ci si può mai fidare. Le coltellate arrivano da chi meno te le aspetti.

Spiego a beneficio di mio cugino di 5 anni che segue sempre questo blog ma ha alcune lacune in materia che, in sintesi, un modello sistemico multicoso ecc. non è altro che l’evoluzione del cosiddetto «Modello Domino» che Heinrich propose negli anni ’30 per spiegare:

  1. Come succedono gli incidenti;
  2. Come prevenire gli incidenti.

Questo di Heinrich, gli va dato atto, può essere considerato il primo tentativo di spiegare gli incidenti come qualcosa di più che semplice volontà divina. Il problema è che l’abbiamo preso troppo sul serio, talmente sul serio che alcuni aspetti di questa teoria sono diventati veri e propri atti di fede e non vengono più messi in discussione.

Il Modello Domino considera l’incidente come l’esito di una sequenza di fattori ed è rappresentato da tessere di domino che cadono una sull’altra. La prima a cadere è la causa radice dell’incidente.

Siccome gli incidenti sono un tantinello più complessi che non semplici dinamiche lineari, il modello di Infor.Mo. è come se considerasse più linee di tessere di domino, parallele, ciascuna con un proprio significato, che poi convergono su una dorsale principale. Comunque la si veda, è sempre un modello causale.

Cioè le tessere a valle cadono perché a monte qualcuno o qualcosa ne ha fatta cadere una o più. Il percorso a ritroso delle tessere cadute, fino ad arrivare alla prima (o alle prime) è la «catena di eventi» (Dio la fulmini!).

Tutto nasce dal seguente teorema. Poiché:

  1. ogni causa ha un effetto,
  2. non esistono effetti senza cause,

allora:

  1. rintracciando le cause a monte della catena di eventi e rimuovendole, impediremo che l’incidente si ripeta.

È tutto molto bello.

Se non fosse che nel mondo reale ragionare dagli effetti verso le cause (percorso a ritroso), non è la stessa cosa che ragionare dalle cause verso gli effetti (percorso in avanti). Perché:

  1. in effetti noi non “vediamo” nessuna catena degli eventi. Non c’è realmente una fila di tessere di domino evidentemente cadute che scorgiamo con chiarezza e di cui risaliamo il tragitto come fosse il corso di un fiume. Noi vediamo solo l’incidente, la fila di tessere di domino cadute la dobbiamo ricostruire operando scelte, facendo ipotesi, raccogliendo prove;
  2. un effetto può essere determinato da molteplici cause, ma alcune di queste cause potrebbero non essere percettibili come tali, venendo così, dunque, scartate dallo studio;
  3. una volta che si sia ricostruito il percorso a ritroso e siano state individuate le tessere di domino a monte (i «determinanti», secondo il modello di Infor.Mo.) che hanno prodotto la caduta di quelle a valle, il gioco è finito. Non c’è più spazio per spiegazioni alternative, specie dove la spiegazione appare convincente.

Il rischio qual è? Che le spiegazioni terminino con causali che, in realtà, potrebbero essere semplici fallacie causali.

La prima è proprio quella di ricostruire percorsi a ritroso che spesso si basano sul ragionamento che se l’evento Y si è manifestato dopo l’evento X, allora X ha causato Y:

a mio figlio è stato somministrato il vaccino trivalente, per questo è diventato autistico.

Oppure, ritenere che un evento sia causa di un altro mentre, invece, entrambi sono effetto di una causa comune:

Siccome non hai una postura corretta al VDT, è normale che ti venga il mal di schiena

senza considerare, tuttavia, che entrambi sono sintomi legati all’uso di una sedia non conforme.

Potrei continuare per ore…

Fin qui è facile. Se non sei ingenuo e stai un po’ attento, le eviti certe fallacie logiche. Il problema sorge quando c’è una causa che prepotentemente emerge con frequenza da tutte queste indagini e che accomuna la maggioranza di esse. Su questa finirà inevitabilmente per concentrarsi l’attenzione per evitare che simili eventi possano verificarsi.

Non è rilevante che sia davvero una causa, l’importante è che sia sempre rinvenibile nel procedimento di ricerca a ritroso delle cause di fenomeni dello stesso tipo, come ad esempio: la presenza degli immigrati e la criminalità, le rondini e la primavera, la disoccupazione e l’Europa…

In questi casi, volente o nolente, alla fine quella causa te la ritrovi sempre lì, come minimo comun denominatore a cui sarà sempre possibile risalire.

Fate questo esperimento. Entrate nella banca dati Infor.Mo. e guardate nei singoli incidenti le voci “attività dell’infortunato”. Troverete quasi sempre questi:

  • Uso errato dell’attrezzatura
  • Altro errore di procedura

Non c’è un solo incidente in cui anche l’attività dell’infortunato (proprio lui) non sia stata un determinante.

Non vi pare strano? La chiameremo fallacia di ipersemplificazione causale che tende a ricondurre tutto sempre alla stessa causa radice, altrimenti detta «Fallacia del tavolo e del fiore»:

Per fare un tavolo ci vuole il legno, per fare il legno ci vuole l’albero, per fare l’albero ci vuole il seme, per fare il seme ci vuole il frutto, per fare il frutto ci vuole il fiore, per fare tutto ci vuole un fiore.

Anche un cane.

C.V.D.

Pubblicato in: miti della sicurezza, valutazione dei rischi

La messa a terra sui ponteggi spiegata semplice

Non capisco come  sia possibile ma, nell’anno di grazia 2017 d.C., a molti non è chiaro se il ponteggio in un cantiere abbia la necessità o meno della messa a terra.

Enucleo di seguito i casi che possono presentarsi, sperando di fare chiarezza sull’argomento.

  • Caso 1 – Il ponteggio è una massa;
  • Caso 2 – Il ponteggio è una massa estranea;
  • Caso 3 – Il ponteggio non è autoprotetto dalle scariche atmosferiche.

Vediamoli singolarmente.

Caso 1

Il punto 23.2 della norma CEI 64-8 definisce la massa nel seguente modo:

«Parte conduttrice di un componente elettrico che può essere toccata e che non è in tensione in condizioni ordinarie, ma che può andare in tensione in condizioni di guasto.
Nota – Una parte conduttrice che può andare in tensione solo perché è in contatto con una massa non è da considerare una massa».

Cominciamo col fare delle esclusioni semplici.

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Supponiamo che sul ponteggio venga utilizzato un frullatore ad immersione, uno di quelli che gli operai generalmente usano per prepararsi il milk-shake (è noto che l’operaio mi è ghiotto di frullati). Quasi certamente, il minipimer in questione sarà di classe II, riconoscibile dal simbolo dei due quadrati concentrici.
In questo caso, per definizione, l’apparecchio è intrinsecamente progettato per non necessitare di connessione a terra. Insomma, lui stesso non è una massa. Figuriamoci se può esserlo il ponteggio.

Per alimentare il minipimer, quasi certamente l’operaio goloso, mi avrà steso una prolunga. Se il cavo è H07RN-F (tipico), vale lo stesso ragionamento: trattasi di cavo di classe II.

Insomma, quando avete a che fare con roba di classe II, il problema non ve lo dovete proprio porre.

Può succedere, tuttavia, che l’operaio debba utilizzare un’attrezzatura di classe I. Supponiamo ad esempio che abbia la necessità di fare il bucato sul ponteggio e installi una lavatrice.
La lavatrice, non so perché, è l’elettrodomestico più ricorrente a livello didattico quando si tratta di spiegare il rischio da contatti indiretti. La trovate in una moltitudine di slides sul rischio elettrico. Ma se preferite, potete usare anche un argano a motore elettrico (anche se non so come farete a fare un bucato con l’argano).

Gli apparecchi di classe I hanno solo un isolamento principale, per cui, in caso di cedimento dello stesso, il loro involucro diverrebbe una massa, per come è stata prima definita. Il caso vuole che la norma imponga che tali attrezzature siano dotate di una messa a terra di protezione che, attraverso il suo conduttore, finirà dritta nell’impianto di messa a terra del cantiere (del cantiere eh, non del ponteggio. Del cantiere). In poche parole hanno la loro messa a terra.
La magicabula che spezza l’incantesimo, in questo caso, è la nota al punto 23.2 della norma CEI: un ponteggio (parte conduttrice) a contatto con una massa (lavatrice o argano) non diventa massa.

Quindi, anche con la roba di classe I non c’è motivo di mettere a terra il ponteggio.

Se per alimentare la lavatrice l’operaio ha utilizzato i cavi unipolari senza guaina (quelli che corrono nelle pareti di casa vostra, per capirci…), beh in quel caso lo avrà sicuramente posato all’interno del suo tubo protettivo.
Come dite? Non l’ha fatto??!? La soluzione in quel caso non è mettere a terra il ponteggio, ma infilare il cavo nel tubo protettivo, perché la posa non è a norma.

Considerando che gli apparecchi di classe 0 (quelli che hanno solo un isolamento principale, ma nessun conduttore di protezione per la messa a terra) sono vietatissimi ed è più facile trovare un chilo di eroina pura al fruttivendolo sotto casa, direi che abbiamo finito.

Ah no, già… apparecchi di classe III. Vabbeh, questi sono alimentati a tensione di sicurezza… Lo dice la parola stessa. Quindi no, manco in questo caso ci vuole la messa a terra.

Caso 2

Il punto 23.3 della solita norma CEI, ci dice è che una massa estranea è una:

«parte conduttrice non facente parte dell’impianto elettrico in grado di introdurre un potenziale, generalmente il potenziale di terra».

Il ponteggio è una parte conduttrice? Sì.
Fa parte dell’impianto elettrico? No.
Quindi è una massa estranea!

Non è detto. Si tratta di vedere se può introdurre un potenziale pericoloso (non roba che esce dal ponteggio, ma roba che può entrarci) a causa della sua bassa resistenza rispetto a terra.
In questo caso, siccome i cantieri sono un ambiente a maggior rischio elettrico, si deve misurare se la resistenza verso terra è maggiore di 200 Ohm. Se lo è NON devi collegare a terra o vanifichi l’isolamento naturale.

Quando una roba è sicura, la devi lasciare com’è. Te lo dice anche la norma CEI 64-17:

« Si ricorda che tutti i manufatti metallici di cantiere (recinzioni, ponteggi, tettoie ecc.) che non siano né masse né masse estranee non devono essere collegate all’impianto di terra».

Chiaro no?

Caso 3

Fulmini. Se leggendo questo post ti è venuto qualche dubbio, ti sfugge qualcosa o altro, allora non sei in grado di valutare il rischio che il ponteggio sia colpito da un fulmine.
Affidati ad un tecnico capace che ti faccia il calcolo ai sensi della norma CEI EN 62305 e vivi sereno. Non ti inventare niente.
Se dal calcolo emerge che la struttura è autoprotetta, la messa a terra non serve.

Pubblicato in: cultura della sicurezza, miti della sicurezza

3° mito: il fattore umano.

Dopo che questo post sarà stato pubblicato sarò costretto a cambiare identità e la mia famiglia dovrà vivere sotto scorta.

Qui non si tratta nemmeno di mettere in discussione un mito, ma quella che per molti è la visione stessa della prevenzione, il loro atto di fede: «il fattore umano è la causa del xx% degli incidenti (N.d.A.: sostituire xx con un numero a due cifre, sempre > 50 e generalmente pari a 90) ».

Una volta che sia stato definito questo assioma, tutto il resto viene di conseguenza, pertanto le soluzioni consisteranno nel:

  • Modificare i comportamenti;
  • Investire in formazione;
  • Aumentare la vigilanza per impedire le violazioni;

Quando provo a chiedere quale sia la fonte ATTENDIBILE di questa straordinaria affermazione (90%! Mica noccioline…), il mio interlocutore generalmente balbetta, dice nomi a caso, si guarda intorno cercando aiuto, poi parte al contrattacco.

Da quel momento in poi, ai suoi occhi, sparisce ogni differenza tra me e un nazista che nega l’olocausto, vengo accusato di terrapiattismo, minacciato di querela e diffamazione e accusato di nutrirmi di roditori morti.

In tutto questo, ovviamente, la mia domanda rimane senza risposta.

Voglio approfittare di questa occasione per soccorrere i numerosi sostenitori del “mito del 90%”, fornendo loro un po’ di bibliografia:

  • W. Heinrich «Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach»: 88%
  • DuPont: 96%
  • Bird, F. E. Jr. and Germain, G. L. «Practical Loss Control Leadership»: 85 – 96%

Gli studi che ho citato costituiscono la Santa Trinità della loro fede, specie il primo che ha dato la stura a tutti gli altri.

Ora, non è mia intenzione discutere sulla veridicità o meno dei dati (il primo ed il terzo sono stati ampiamente confutati, ad esempio. Del terzo si conoscono i risultati, ma non ho mai letto o trovato nulla relativo ai dati all’origine), vorrei affrontare la faccenda sotto un altro punto di vista.

A mio avviso, la questione è proprio mal posta.

Partiamo dall’inizio…

Il primo errore è quello di pensare che poiché causa ed effetto sono certamente correlate, se si trova una correlazione tra un effetto ed una causa, quella là sarà la causa che ha prodotto l’effetto.

Se trovi i regali sotto l’albero la notte di Natale, questo non significa che Babbo Natale esista!

(Oh santo cielo… non lo sapevi? Beh, adesso capisco perché credi che il 90% degli incidenti siano determinati dal fattore umano…).

Inoltre, dopo un incidente, si cerca di capire cosa non ha funzionato, cosa mancava, cosa è stato fatto di sbagliato e questo modo di ragionare è il secondo errore:

le cause di un incidente non si trovano elencando le cose che lo avrebbero impedito!

Questi due errori si sostengono a vicenda: gli esseri umani sono il comune denominatore di qualunque incidente, li troveremo sempre, in un modo o nell’altro, siano essi dirigenti, progettisti, lavoratori. Quindi saranno sempre nell’elenco delle possibili cause.
Inoltre sarà sempre possibile rinvenire, col senno di poi, una decisione presa o non presa, un’azione compiuta o non compiuta che avrebbe impedito l’incidente. Sempre.

Il risultato finale è ampiamente soddisfacente: l’idea di aver trovato la causa del 90% degli incidenti è confortante. Finalmente c’è una risposta, abbiamo la teoria del quasi-tutto! Vuoi mettere la comodità di avere un vestito di taglia unica che vada bene per tutte le situazioni?

Certo rimane quella sensazione fastidiosa generata da domande del tipo: «Ma se da 60 anni sappiamo che il 90% degli incidenti sono generati da azioni non sicure, com’è che ancora non abbiamo risolto il problema?».

Ma è un attimo, poi passa: basta mettersi alla ricerca del prossimo errore umano.

A me invece viene il dubbio che la questione sia un po’ più complessa di come viene rappresentata e che parlare di errore umano sia… beh, un errore umano.

Avendo trovato LA causa, si è smesso di cercare, di comprendere a fondo il fenomeno.

Cioè, alla fine, dire che dietro tutto c’è sempre l’essere umano è un’ovvietà che non porta da nessuna parte. È una causa che, se pur tecnicamente vera, non suggerisce soluzioni.
È come affermare che la causa ultima di tutti gli incidenti stradali sono le leggi della dinamica.

Questo è il guaio di ragionare per cause e non per meccanismi….

Per questo poi, a partire dal legislatore, si adottano strategie non adeguate: se il 90% degli incidenti sono prodotti da azioni insicure, facciamoci un bagno di formazione. E giù di 8, 16, 32, 40, 64 ore di formazione (avete notato che i fabbisogni formativi viaggiano sempre a multipli di 8? La semplicità dei processi educativi…).

Se l’incidente è accaduto, qualcuno ha sbagliato: introduciamo il reato di omicidio colposo sul lavoro e facciamogli passare la voglia di sbagliare a questi incapaci.

Soluzioni semplici a problemi complessi…

Inutile adesso pensare a quante energie siano state distratte dal fare prevenzione per dedicarsi, invece, a rispettare gli accordi Stato-Regione sulla formazione.

Volete un altro rapido esempio di quali siano gli effetti di questo modo di ragionare? Eccovene uno.

Non sono certamente il Presidente dell’Accademia della Crusca, ma qualche regola elementare di ortografia e grammatica la conosco pure io… Chi mi conosce sa che non sono semplicemente un figo, ma ho anche le dita affusolate come quelle di un pianista senza strane deformità.

Eppure, da quando uso gli smartphone non ho mai commesso così tanti errori di battitura; così come, l’unico caso in cui mai potrete vedermi usare la copula “è” in luogo della congiunzione “e”, sarà quando scrivo con lo smartphone.

Ora mi pare evidente che ci sia SOPRATTUTTO un problema di progettazione di ‘sti cosi a livello hardware (precisione del touch screen) e software (disegno dei tasti e del software di correzione che non capisce quello che voglio scrivere e sostituisce le parole come piace a lui).

Tuttavia chi legge la mail inviata dal mio cellulare o tablet vedrà solo il mio errore da matita blu non penserà che alla Apple o alla Samsung non sappiano fare gli smartphone. Il problema sono io che dovrei attentamente rileggere la mail prima di inviarla, perdendo così tempo a correggere errori che non avrei fatto e correzioni automatiche che non avrei corretto.

Questo è il motivo per cui mi guardo bene dal rimuovere la firma automatica “inviato col mio telegrafo a microonde” dalle impostazioni delle mail e le mando così come sono, convinto che il mio interlocutore capirà.

 

Pubblicato in: cultura della sicurezza, miti della sicurezza

2° mito: il rispetto della normativa

Ah, la normativa…

Adoro le norme e l’idea che seguendo le regole da esse indicate si possa stare insieme ed in armonia, tutti nudi e felici come un gruppo di hippie che si rotolano nel fango di Woodstock.
Sono il fondamento del nostro vivere civile e non potremmo farne a meno. Contrariamente a quanto molti pensano, nemmeno l’anarchia prescinde dalle leggi.

E poi, se c’è una cosa che mi fa gli effetti di una droga, quella è il tentativo della comprensione delle norme: poche cose esercitano la mia immaginazione quanto leggermi alcuni articoli del D.Lgs. n. 81/2008 e chiedermi per l’ennesima volta: «Ma che minchia volevano dire?».
Dovrebbero fare un decreto che ci dica come si applica il D.Lgs. n. 81/2008.

E dire che ne so qualcosa… Nel 2008/2009 mi ritrovai per caso tra quelli che dovevano occuparsi della scrittura del decreto correttivo del Testo unico (che poi divenne il D.Lgs. n. 106/2009)… Ecco, un consiglio per vivere felici: mai chiedersi qual è stata l’ultima cosa toccata dalla persona a cui state stringendo la mano e come si scrivono le leggi.

Dietro le leggi si annida infatti la figura mitologica del legislatore, un essere metà uomo e metà comma, che si esprime usando “ovvero” nel senso di “ossia” e che, anziché apparire sotto forma di rovo ardente e tracciare a fuoco sulla pietra i suoi comandamenti – cosa che, diciamoci la verità, fa abbastanza scena e ti rende più credibile – non si sa chi sia e scrive sulla gazzetta ufficiale.

Tutto il circo che gira intorno alle norme rende l’annuncio dell’uscita di un futuro decreto sulla sicurezza una minaccia più letale dell’ebola.

Ho visto datori di lavoro che quando hanno saputo che i senatori Sacconi e Fuksia stavano progettando un disegno di legge che riformerebbe interamente la materia, hanno consegnato pillole di cianuro ai propri dirigenti, dandogli indicazioni di inghiottirle il giorno dell’eventuale entrata in vigore per non soffrire.

Ecco qual è il mito: dare più importanza alla norma che agli aspetti di sicurezza reali.

È un mito indotto dalla norma stessa, che impone regole autoreferenziali. Siccome non si riesce ad imporre la legge, si impongono altre norme per imporre la legge, utili solo a garantire il controllo sul rispetto formale della norma (es. data certa, comunicazioni ad enti, redazioni di documenti, nomine formali, ecc.), che impegnano tempo e risorse sottratte a capire cosa fare per lavorare in sicurezza.

Si aprono discussioni infinite sui forum, sulle riviste di settore sull’interpretazione della norma. Di per sé non ci sarebbe niente di male, in fondo si tratta pur sempre della volontà di capire meglio. Il guaio è che queste discussioni finiscono in atti compulsivi di masturbazione mentale che fanno diventare ciechi su ciò che conta davvero.

È diventato più importante rispettare la norma che lavorare in sicurezza.

Mi direte che le due cose coincidono.

Ecco, non la penso proprio così… L’unica differenza tra chi ha avuto un incidente a 129 km/h in autostrada e quello che si è schiantato a 131 km/h contro un platano, è che il primo è morto in regola.

Guidare parlando al cellulare, usando il vivavoce dell’auto, è consentito. Ma è stupido. Molto stupido. E non è sicuro, per nulla.

Ecco, ritengo che questi siano due buoni esempi del perché il rispetto della norma sia un mito: tutti sono attenti a rispettare i limiti di velocità, ma pochi si fanno domande su come guidano quando si trovano all’interno di quei limiti, ritenendo che il loro modo di guidare sia idoneo.
Come dargli torto… Perché fare cazzate fuori dalla legge, quando se ne possono fare quante se ne vogliono, rispettandola?

Rispettare la norma, in fondo è facile. La norma ti dice cosa devi fare. Ti basta farlo. Fallo!

La parte difficile è andare oltre, cioè chiederti come devi farlo.

La sicurezza è data più dal modo in cui si fanno le cose, che da quello che si fa.

Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, miti della sicurezza, valutazione dei rischi

1° mito: valutazione dei rischi, l’arte di cucinare la pasta all’amatriciana senza guanciale

«Ciò che è stato sarà
e ciò che si è fatto si rifarà;
non c’è niente di nuovo sotto il sole»
Ecclesiaste 1:9 

A partire da questo post parlerò di quelli che considero i miti della sicurezza.

Il primo mito, di cui ho già scritto in vari post, risiede nella volontà del legislatore di considerare la valutazione dei rischi la pietra angolare dell’intero sistema prevenzionistico, l’amuleto che ci difenderà dallo spettro dell’infortunio, l’agnello che toglie i peccati dal mondo.

Per chi si fosse perso le ultime puntate, la ragione per cui considero tale pretesa un mito, deriva dalla banale osservazione che dietro la definizione di rischio si nasconde il concetto di probabilità e l’atto della valutazione consiste, ancor più banalmente, nel determinare se un evento possa accadere o meno e, se sì,  con quale probabilità.

Ecco, appunto… intervenire o non intervenire; prevenire o proteggere; agire in tempi rapidi o tempi lunghi… tutte queste decisioni dipendono dalla nostra valutazione, che dipende dalle probabilità, la quale discende dal possesso e dalla conoscenza di dati storici. Solo di dati storici. Nient’altro.

E, anche ammesso che si abbiano questi dati, nulla si può dire rispetto a ciò che non ha precedenti.

Te lo dice anche l’Antico Testamento, nell’Ecclesiaste, di cui ho riportato un estratto all’inizio di questo post (sì, l’Ecclesiaste è quella roba di «C’è un tempo per nascere e un tempo per morire, ecc.»): tutto quello che accade è già accaduto in passato.

Sapevatelo!

Il problema è infatti questo: non abbiamo dati. Puoi raccogliere tutti i “near miss” che ti pare, continuerai a non avere dati. Nel mondo reale è così.

Così ci ritroviamo una norma che ci impone di fare una valutazione dei rischi e ci dà una definizione di rischio che discende dal concetto di probabilità ma, pur con tutto l’impegno di questo mondo, manca l’ingrediente fondamentale: la conoscenza della probabilità.

Fattela te la pasta all’amatriciana senza guanciale.

Ma se venissi autorizzato ad usare la salsiccia, mi dico:

  1. Mi hanno chiesto di fare pasta all’amatriciana
  2. Non ho guanciale, solo salsiccia,
  3. Questi qui non hanno precedenti; non hanno mai mangiato pasta all’amatriciana,
  4. la salsiccia, in fondo, sempre maiale è,
  5. il protocollo europeo della pasta all’amatriciana consente di sostituire il guanciale con la salsiccia, anche se il guanciale è fortemente consigliato,
  6. ci metto molto pecorino e così la butto in caciara,

alla fine la maggior parte non si lamenta, anzi si abitua a quel gusto.

Perché questo è quello che succede nella realtà di tutti i giorni: la valutazione dei rischi che viene servita non è nient’altro che un mito, un piatto la cui ricetta è stata stravolta secondo le attitudini soggettive del cuoco a causa della carenza di ingredienti. È come il parmisan venduto in Olanda, la mozzarella che si mangiano in Inghilterra, il vino in polvere bevuto in Finlandia. Sono dei miti, delle credenze credibili. Ti danno l’illusione di stare mangiando il prodotto originale, mentre invece ti stai nutrendo della sua narrazione, del racconto di ciò che è il concetto di parmigiano, mozzarella o vino.

La P inserita nel calcolo PxD del rischio è salsiccia, non è guanciale. La valutazione del rischio, non è amatriciana ma pasta con la salsiccia ed il pecorino.

Chi è che alimenta il mito?

  1. La comunità europea e gli stati membri che basano tutto il sistema prevenzionistico sulla valutazione del rischio (no, non sono favorevole all’uscita dalla UE);
  2. Modelli teorici come la “Domino theory” di Heinrich o il “Swiss Cheese Model” di Reason che, utilizzati a valle di un incidente per la sua analisi, generano questa strana impressione di linearità tra causa ed effetto che rende tutto prevedibile e, conseguentemente, prevenibile;
  3. La rarità degli incidenti e l’impossibilità di affermare con certezza se essi non accadono perché noi stiamo impedendo che accadano o se, semplicemente, non accadono per i fatti loro;

Su queste basi, io posso affermare di essere il maggior esperto al mondo in fatto di terremoti. Ho, tra l’altro, scoperto un metodo che mi consente di sapere, con un giorno di anticipo, se ci sarà o meno un terremoto di grado superiore al 6° della scala Richter. Tranquilli, oggi non ci sarà nessun terremoto 🙂

Se il mio racconto fosse sufficientemente credibile, se io fossi sufficientemente credibile grazie al pubblico riconoscimento delle autorità circa la validità del mio metodo, le mie valutazioni lo sarebbero altrettanto. Molto probabilmente, in effetti, il 1° giorno il terremoto non accadrebbe. E nemmeno il 2°, il 3° e così via…

La credibilità circa la prevedibilità dei terremoti, si autoalimenterebbe. Proseguendo la narrazione, potrebbero passare anni prima del verificarsi di un terremoto di grado superiore alla mia soglia di rilevabilità.

Se dovesse accadere, è inutile che ve la prendiate con me: io, in realtà, ho avuto ragione il 99% del tempo.

E infatti, praticamente nessuno si lamenta dell’amatriciana con la salsiccia.