Pubblicato in: cultura della sicurezza, miti della sicurezza, valutazione dei rischi

Soluzioni che non lo erano

PaloQuello che vedete raffigurato in foto è un palo da barbiere.
Ora, stranamente, non tutti conoscono la storia del palo da barbiere, a dimostrazione delle gravi carenze del nostro sistema scolastico.
Ci penso io a colmare la lacuna e, al termine della lettura di questo articolo, mi ringrazierete: è una gran storia e vi cambierà la vita o, quantomeno, vi fornirà qualche argomento di conversazione durante le cene più noiose e imbarazzanti.

Tutto ha inizio nel 1139 che, come ricorderete, è l’anno del II Concilio Lateranense. Il Papa Innocenzo II, in quell’occasione, vietò al clero di praticare la medicina, oltre a stabilire tante altre cose (per esempio si chiarisce una volta per tutte che archi e balestre non possono essere usati contro i cristiani. Niente in contrario se devi ammazzarne uno, ma fallo da vicino…).

Ora, all’epoca, la medicina era praticata dai religiosi (i monasteri erano gli ospedali del tempo), i medici che uscivano dalle università e i cerusici. Questi ultimi, altri non erano che barbieri e macellai, gente che aveva dimestichezza con lame, ossa e sangue ed eseguiva le operazioni chirurgiche vere e proprie (amputazioni, estrazioni dentarie, incisione di ascessi e cisti, tutte cose considerate indegne per i medici “studiati” che, al contrario, scrutavano, annusavano e assaggiavano le feci e le urine, essendo queste operazioni che richiedevano un’alta qualifica… Eh, quando uno studia poi c’ha le sue soddisfazioni).

Poiché i salassi erano praticati dal personale religioso, quando questi non poterono più esercitare l’arte medica, il vuoto di mercato venne colmato dai barbieri.
Spesso le persone quando pensano al salasso, pensano a sanguisughe applicate sul corpo del paziente (che di pazienza all’epoca doveva averne davvero tanta). Ma questa fu una pratica che, se come me aveste studiato la storia del salasso, si diffuse solo nel 1800.
Prima di allora e dai tempi di Galeno di Pergamo (II secolo d.C., il primo ad avere la straordinaria intuizione che le malattie fossero dovuti ad uno squilibrio degli umori contenuti nel corpo), invece, i salassi venivano praticati con delle lame (dette lancette) con le quali venivano incise le vene, estraendo il sangue.
La teoria era: più stai male, più sangue ti devo prelevare. Generalmente, lo svenimento del paziente fungeva da timer.

Ai barbieri non parve vero e, non solo iniziarono a salassare a più non posso, ma la fecero diventare la loro pratica più diffusa. Il sangue veniva raccolto in vasi di vetro poi esposti fuori della bottega, un richiamo irresistibile per chi stava male, una sorta di insegna pubblicitaria: «QUI SI SALASSA».

Senonchè, nel 1307, a Londra fu varata una legge che vietava questa antiestetica usanza di esporre il sangue altrui sul marciapiede e si dispose che i reflui dei salassi venissero di volta in volta riversati nel Tamigi (eh, lo so…).

A quel punto i barbieri rimasero senza insegna e si inventarono il palo che, da quel momento, fece mostra di sé fuori dalle loro botteghe… il palo simboleggia l’asta che il paziente doveva stringere durante il salasso, la sfera sulla sommità ricorda il vaso nel quale si raccoglie il sangue, le strisce bianche rappresentano le garze che venivano usate per tamponare e quelle rosse… che ve lo dico a fare?
Negli Stati Uniti (dopo che furono scoperti da Colombo, anche loro fecero per prima cosa un palo da barbiere), venne aggiunta la striscia blu.

Questa splendida storia, grazie alla quale ho fatto cadere ai miei piedi stuoli di donne, ha anche dei rivolti interessanti e collaterali per chi si occupa di sicurezza.

Oggi il salasso non è più eseguito (se non dall’Agenzia delle Entrate e nel trattamento di alcune malattie come l’emocromatosi e la policitemia) ma, fino alla seconda metà del 1800, fu considerata una pratica efficace e consigliata dai medici, altamente diffusa.
Il problema è che essa, non solo è inefficace ma anche particolarmente pericolosa se effettuata su un organismo già di per sé indebolito da una malattia, senza considerare i rischi di setticemia derivanti dalla scarse condizioni igieniche con le quali si operava ai tempi.
George Washington, per dire, morì per gli effetti collaterali di un salasso. Era il 1799.

In sostanza col salasso, per circa 17 secoli, i medici si sono adoperati con il massimo impegno nel far fuori i loro pazienti.
E mica solo col salasso… La banale pratica di lavarsi le mani prima di metterle addosso ad una partoriente, fu “scoperta” nella seconda metà del 1800 da un ostetrico, Semmelweis, il quale, anziché essere acclamato come una delle persone che avrebbe contribuito a salvare più persone nella storia dell’umanità,  venne ridicolizzato dai colleghi che, addirittura facevano gli offesi quando lui sosteneva che essi fossero, in pratica, degli “untori”. L’ostetrico Charles Meigs, suo contemporaneo, dichiarò: «Le mani di un gentiluomo sono pulite». Evidentemente i batteri erano roba da poveri. Nel frattempo oltre il 10% delle partorienti moriva di febbre puerperale. Ironia della sorte, Semmelweis morì di setticemia a seguito di un intervento chirurgico.
Per dirne altri, il mercurio e l’arsenico erano impiegati a scopo terapeutico e profilattico. Esattamente quello che ti viene in mente di prendere quando hai mal di testa…

Ai tempi, andare dal medico era una delle principali cause di morte.

Ciò che ci deve interrogare, al di là delle singole cause, sono i meccanismi che impedivano ai dottori dell’epoca di rendersi conto di quanto la loro azione fosse iatrogena (parola complicata che significa semplicemente che la cura è peggiore del male).

La risposta è racchiusa essenzialmente in due fattori tra loro indipendenti ma ad azione combinata:

  1. mancanza di evidente correlazione tra la morte del paziente e la propria azione. Tra il non lavarsi le mani, somministrare mercurio, praticare il salasso e la conseguente morte del paziente potevano passare ore, giorni. E nel frattempo succedevano cose e, ognuna di esse, poteva essere utilizzata come spiegazione alternativa dell’evento, piuttosto che ammettere la propria responsabilità. Del resto, molti guarivano, nonostante “la cura”, ed in questi casi era possibile affermare che fosse stata proprio la terapia a salvarli, mentre se morivano… Beh, evidentemente non c’era niente da fare per loro, erano già spacciati;
  2. l’assunto di partenza: la terapia è corretta perché tutti fanno così e da tempo immemore si fa così. L’efficacia del metodo era basata sulla sua credibilità, costruita su aneddoti, false credenze, presunta autorevolezza del suo inventore. Questo modo di ragionare, nel campo della medicina e della scienza in genere, è stato rivoluzionato dall’introduzione del metodo scientifico.

Nel settore in cui opero, quello della sicurezza sul lavoro, temo che, in modi diversi, assistiamo in molti casi all’azione di questi meccanismi.
C’è un assunto di partenza, ovvero che tutti i rischi siano «prevedibili» e, di conseguenza, «prevenibili». Se ti impegni nella valutazione dei rischi il futuro ti verrà rivelato, qualunque dinamica incidentale può essere prevista. Se l’incidente accade è perché non ti sei impegnato a sufficienza… Come hai potuto non pensarci? Eppure ti era stato esplicitamente chiesto di valutare «TUTTI i rischi». Evidentemente hai valutato «TUTTI-1 i rischi».
Siccome col senno di poi, in effetti, il futuro appare un po’ meno oscuro, sarà sempre possibile affermare a valle di un incidente l’assenza del suddetto impegno.
Ma quando l’incidente non è accaduto, il primo fattore è in agguato: non c’è nessuna evidente correlazione tra la mancanza di incidenti e la correttezza della valutazione dei rischi… Per certi versi, per i medici era più facile: avrebbero anche potuto intuire qualcosa correlando la loro azione con la morte del paziente. Ma in assenza di incidenti, come è possibile intuire qualcosa da un non evento?

E quando la causa non è attribuita ad una carente valutazione dei rischi, l’assunto diventa la mancata vigilanza e/o l’insufficiente formazione e/o il comportamento scorretto del lavoratore e/o… Sarà sempre possibile trovare una causa a monte dell’incidente che giustifichi la bontà degli assunti.

Ciò che temo è che l’attuale sistema di regole per la tutela dei lavoratori sia basato su assunti ampiamente carenti.
Non dico sbagliati, questo no.
Ma di scarsa efficacia, abbondantemente sì.
Non venitemi a dire che gli infortuni sul lavoro sono diminuiti, perchè in assenza di un esame a doppio cieco, affermare che questo dato è correlato alla bontà degli assunti è come affermare che l’omeopatia funziona basandosi sul numero di persone che guarisce assumendo farmaci omeopatici.
Una possibile spiegazione alternativa è semplicemente che utilizziamo tecnologie più sicure che in passato ed è aumentato complessivamente l'”impegno”, la consapevolezza. Ma questo ha poco a che vedere con la reale efficacia della valutazione dei rischi come arma «fine di mondo» che è il paradigma attuale (es. vedi art. 15 del D.Lgs. n. 81/2008)

Ciò che temo è che questi assunti non vogliono essere messi in discussione e, di conseguenza, si cercano e si trovano sempre spiegazioni degli incidenti coerenti con la mancata adozione di questa o quell’altra misura, con questo impedendosi di andare oltre, di guardare più avanti, di cercare terapie alternative più efficaci.

Se a qualcuno interessasse, in questo libro ho approfondito l’argomento.


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
Se hai letto questo articolo, vuol dire che sei sopravvissuto a tutte le cure a cui ti sei sottoposto. Fino ad oggi, ma non sfidare la sorte.
Questo blog induce mitridatismo: ti rende immune somministrandoti piccole dosi, non letali, di veleno. L’importante è rispettare la posologia. Se salti una dose, ricominci daccapo.
Quindi ti conviene organizzarti. Come?
Guarda in alto a destra su questa pagina. Quella foto che vedi sono io, curatore, guaritore e cerusico di questo blog.
Non puoi guarire semplicemente guardando la mia foto. Anzi, le elevate dosi di fascino che essa emana rischiano di generarti un attacco di sindrome di Stendhal.
Piuttosto, guarda sotto, dove dice «Segui ottantunozerotto.it».
È lì che devi inserire la tua mail per essere avvisato quando scriverò nuovi post.

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La materia oscura della sicurezza

Materia oscuraCon un gruppo di amici/colleghi, abbiamo fatto una visita presso i Laboratori Nazionali del Gran Sasso (nel seguito LNGS).
Avendo un’insana passione per la meccanica quantistica, alla sola idea di passare qualche ora in uno dei templi della fisica particellare, mi sono sentito come un onanista che visitava il caveau della Banca del seme.

Tutti si immaginano i LNGS come un luogo freddo e umido, sepolti sotto 1400 m di nuda e fredda roccia, colmi di strane e oscure apparecchiature, nei quali non entra mai la luce del sole e in cui le persone passano il loro tempo dentro lunghi tunnel, respirando aria viziata.
Mentre invece, no: l’aria non è viziata.

Stiamo parlando di un luogo nel quale, pur di fare un selfie ai neutrini prodotti dal sole, non si sono limitati a mettersi oltre 1 km di pietra sulla testa per schermare lo schermabile di tutte le altre particelle che ci arrivano dallo spazio, ma utilizzano un “coso” pieno di un liquido scintillatore che praticamente non emette radiazioni (per capirci, su 100.000 miliardi di atomi di ‘sto liquido, c’è un solo nucleo radioattivo. Uno.).
Se non vi siete ancora fatti un’idea, in un altro marchingegno c’è il metro cubo più freddo del pianeta: 0,008 K  (8 millesimi di grado) sopra lo zero assoluto.

Ma quello che mi ha letteralmente fatto impazzire è stato l’esperimento XENON1T, un aggeggio pieno di 3300 kg di xenon (un gas raro, talmente raro che in natura esiste solo nei fari delle auto) che ha lo scopo di rilevare la MATERIA OSCURA.

Quelli di voi che quando ho scritto “materia oscura” non hanno sentito un tuffo al cuore e non sanno di cosa io stia parlando, sono avvertiti: se continuate a leggere la vostra vita non sarà più la stessa.
In parole povere, agli scienziati i conti non tornano. Ma non è che non tornano di poco. È come se voi andaste dal macellaio a comprare delle fettine di lonza di maiale per fare la sera le scaloppine al limone; quello, invece di pesarle, fa dei calcoli basati sulla densità del suino e vi dice che dovrebbero essere circa 1 kg. Pagate, tornate a casa le pesate e scoprite che pesano in realtà solo un etto e mezzo, cioè l’85% in meno.
Ecco, in pratica, facendo due conti, gli scienziati, osservando come si muovono le galassie, sono arrivati alla conclusione che quelle non si possono muovere così. Non con la massa che c’è in giro, quella che vediamo e conosciamo, quella di cui siamo fatti io, voi e anche Di Maio, nonché le stelle (che poi, è vero come diceva Sagan, che «Siamo fatti di polvere di stelle»).
E, calcolatrice alla mano, le galassie, per fare quello che fanno, dovrebbero “pesare” l’85% in più… che va bene, mentire sul proprio peso, ma così è troppo.

E qui gli scienziati io li capisco. Ti immagini dover rivedere tutto il modello cosmologico attuale, a partire dalla faccenda del Big Bang, proprio ora che tutti i pezzi del puzzle sembravano andare al loro posto? No, mai.
Quindi fanno quello che facevo pure io durante i compiti in classe di matematica, quando mi uscivano risultati strani… Si fanno tornare i conti dicendo: «Ehi, funziona tutto… basta aggiungere l’85% di massa all’universo».
Massa che, ovviamente, nessuno ha mai visto, né rilevato, né sa come sia fatta e quindi l’hanno chiamata “oscura” (l’ipotesi alternativa non è migliore: facendo i conti, infatti, tutto torna se all’universo aggiungiamo “appena” il 70% di energia – oscura pure quella – e ammettiamo che la teoria della relatività generale non funziona bene).

E, proprio ieri, James Peebles ha vinto il premio Nobel della fisica, tra l’altro, per le teorie sulla materia oscura. Appena dopo la mia visita ai LNGS. Una coincidenza? Io non credo.

Il metodo scientifico è meraviglioso per questo: si fanno ipotesi e teorie, si cercano evidenze empiriche e le si analizza mediante rigorose analisi. E così facendo ci si avvicina sempre più alla conoscenza della realtà.
In campo scientifico, anche le ipotesi più assurde – purché empiricamente dimostrabili – hanno diritto di cittadinanza. Poi, ovviamente, ci saranno ipotesi più “credibili” (ossia “probabili”) di altre, ma è così che funziona. Lo hanno già fatto con la scoperta di Nettuno che nessuno aveva visto (appena il quarto pianeta più grande del sistema solare, eh) ma che doveva esistere per farsi tornare i conti dell’orbita di Urano e anche con il bosone di Higgs.
Ed è per questo che la ricerca della materia oscura è così affascinante: si cerca l’evidenza di qualcosa che, finora, è pura e semplice deduzione.

E quando trovi una “prova” della validità della teoria, la teoria diventa più “credibile”, diventa punto di partenza per altre teorie.

Ed è per questo che, a mio avviso, il nostro approccio alla sicurezza non funziona bene.
Finché continueremo a confondere la «sicurezza» con l’«assenza di incidenti», non faremo altro che ottenere esattamente quello che cerchiamo: la prova che se non succede nulla allora stiamo facendo bene.
Un po’ come dire che Totò Riina non era un assassino perché lo incontrai in un bar e… guardatemi sono ancora vivo.

Voi dite che non ragionate così?
Vediamo, facciamo un test.


Domanda N°1: Cosa si nasconde sotto il rettangolo nero?
1Risposte:
A. 2
B.  Come diavolo faccio a saperlo?


Domanda N°2: Fa caldo e hai ospiti a tavola. L’ospite ti chiede: «Mi versi l’acqua?» Che fai?
Risposte:
A. Prendi la bottiglia che hai di fronte e riempi il suo bicchiere di acqua.
B. Non so che fare.


Domanda N°3: cosa vedi?
4Risposte:
A. Un pallino nero
B. Non so rispondere


Molti di voi avranno trovato facile questo test.
Non ho mai dubitato delle vostre capacità, non per nulla seguite questo blog.

Provate ora con questo altro set di domande e risposte:


Domanda N°1: Cosa si nasconde sotto il rettangolo nero?
1Risposte:
A. 2
B. 3
C.  Il codice bancomat dell’Ing. Rotella


Domanda N°2: Fa caldo e hai ospiti a tavola. L’ospite ti chiede: «Mi versi l’acqua?» Che fai?
Risposte:
A. Prendi la bottiglia che hai di fronte e riempi il suo bicchiere di acqua.
B. Prendi la bottiglia e versi il suo contenuto addosso al tuo ospite.
C. Rovesci sul tavolo l’acqua contenuta nel bicchiere del tuo ospite


Domanda N°3: cosa vedi?
4Risposte:
A. Un pallino nero
B. Un monitor con uno sfondo bianco e un sacco di scritte, segni, ecc.
C. La bandiera del Giappone in bianco e nero


Non esiste una risposta giusta. Eppure, non riusciamo ad assegnare a tutte le risposte la medesima valenza. Ne facciamo una questione di significato, di probabilità, di esperienza… comunque siamo in grado di operare una scelta, mentre se fossimo dei computer, non avremmo mai potuto scegliere una risposta anziché l’altra, nemmeno nel caso del primo test.

Questo è il peso del ragionamento induttivo: anche se la logica ti suggerisce di non credere ciecamente che l’assenza di incidenti sia prova della presenza di una condizione di sicurezza, non puoi farne a meno.
Fondamentalmente, come i fisici del LNGS cercano di catturare le particelle che vagano nell’universo, noi cerchiamo di catturare le condizioni di pericolo che potrebbero minacciarci. In entrambi i casi si tratta di eventi rari.

Ma, se nel caso della fisica ogni giorno che passa senza che la particella si faccia vedere rende la teoria relativa all’esistenza della particella sempre meno probabile, nel caso della sicurezza, ogni giorno in più senza incidenti, conferma la teoria della presenza di una condizione di sicurezza. L’esempio che faccio è sempre lo stesso: il fatto che per il singolo individuo l’incidente sia un evento raro, lo spinge a sopravvalutare la condizione di sicurezza – per esempio mentre guida – confondendo l’assenza di incidenti con la presenza di sicurezza.

Dobbiamo smetterla di andare semplicemente a caccia di incidenti. È vero che sono osservabili, ma si tratta “particelle rare” e, in ogni caso, la loro rilevazione ci dice solo cosa è sbagliato, ma non ci dice nulla su ciò che è giusto.
Non fraintendetemi: il loro studio è necessario, ma si tratta di lezioni occasionali e di natura reattiva. Devi aspettare l’incidente o qualcosa che non vada per il verso giusto per imparare qualcosa.

Le «cose che vanno male» per la sicurezza, sono come la materia ordinaria per l’universo: una piccola percentuale.
La materia oscura della sicurezza, il grosso della massa di cui la sicurezza è composta, è costituita dalle «cose che vanno bene». Come dice Hollnagel, è da quelle che dobbiamo imparare, soprattutto perché sono una lezione quotidiana e anche perchè se riesci a capire come fare in modo che le cose vadano sempre bene, automaticamente starai impedendo che le cose vadano male e contemporaneamente avrai migliorato efficienza, produttività e qualità.


CREDITS
Voglio ringraziare l’Ing. Marco Tobia e il Geom. Gabriele Mantini che ci hanno accompagnato nei Laboratori del Gran Sasso. È stato un privilegio conoscerli.

Grazie all’Ing. Giuseppe Visciotti che ha organizzato la giornata. Hai realizzato un sogno che avevo da molti anni.


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
Se hai letto questo articolo, vuol dire che l’Universo ha tramato perché tu finissi su questo blog.
Che tu sia una particella rara o un semplice fotone, indipendentemente dalla tua capacità di interazione con la materia, adesso sei qui.
Questo blog è come un buco nero: ormai non puoi più uscirne.
Quindi smettila di dimenarti e renditi la vita più facile. Come?
Guarda in alto a destra su questa pagina. Quella foto che vedi sono io e io sono più della somma delle particelle di cui sono composto.
Non cercare di ricavare energia dalla fusione dei miei atomi: rischieresti di annichilire l’universo. 
Piuttosto, guarda sotto, dove dice «Segui ottantunozerotto.it».
È lì che devi inserire la tua mail per essere avvisato quando scriverò nuovi post.

Pubblicato in: cultura della sicurezza, valutazione dei rischi

Safety risk management: il libro

Risk-Management

In un remoto allevamento situato nella campagna calabrese, un pollo neopositivista si prefigge il serio proposito di comprendere il funzionamento dell’universo.
Fedele alla vocazione scientifica del positivismo logico, egli si appresta ad affrontare con rigore metodologico l’impresa, munendosi di strumenti di rilevazione tarati e certificati, consapevole che solo l’empirismo e la logica potranno condurre ad esiti oggettivi e verificabili.
Il primo giorno di osservazione accadono i seguenti fatti straordinari:

  • gli strati superiori dell’atmosfera riflettono la luce solare. Il pollo annota l’ora esatta dell’alba;
  • il gallo canta. Il pollo annota l’orario, la posizione GPS del gallo e, grazie ad un fonometro di classe 1, rileva la pressione sonora dei chicchirichì ed il numero di ripetizioni;
  • un essere umano entra dal cancello, portando con sé del cibo. Il pollo rileva i suoi dati antropometrici, le caratteristiche del vestiario dell’uomo, pesa la quantità di cibo e ne cataloga la varietà;

Non daremo conto di tutte le osservazioni effettuate dal pollo. Siamo tuttavia testimoni dell’enorme mole di dati raccolti al termine della prima giornata e dell’impegno dimostrato dal dotato pennuto.

(segue)

Così inizia il libro «Safety risk management – ISO 31000, ISO 45001, OHSAS 18001» redatto dal sottoscritto e dalla collega Ing. Erica Blasizza, appena pubblicato dalla casa editrice Wolters Kluwer Italia.

Come ho scritto nella premessa del volume:

Nulla è gratis e dove è presente la possibilità di un risultato, si insidia la possibilità di una perdita.
La scelta è tra governare o essere governati dal rischio.

Libro Safety Risk ManagementL’idea di fondo che ci ha spinto a voler scrivere questo libro è il tentativo di fornire una descrizione del rischio diversa dalla solita, meno basata sulla illusione della sua prevedibilità e rimozione e più concentrata sugli aspetti della sua gestione, controllo e rilevabilità (qui trovate l’indice del libro e qui potete acquistarlo).

La prima parte del libro è dedicata al tema dell’incertezza ed al suo rapporto con la complessità. Si tenta di fornire una lettura alternativa alla narrazione classica  che spieghi come possano accadere incidenti come, per esempio, quello della Costa Concordia e si rappresentano due possibili e opposti approcci al tema del safety risk management.

Nella seconda parte dò conto della norma ISO 31000:2018, la mamma di tutte le norme ISO rivolte alla gestione del rischio, la linea guida per eccellenza sul tema, la possibile risposta per quelle organizzazioni che cercano un approccio “olistico” al risk management.

Nella terza parte l’Ing. Erica Blasizza, partendo dalla sua esperienza in materia di sistemi di gestione, fornisce indicazioni pratiche, utilizzando schede ed esempi di procedure, per impostare un sistema di safety risk management basato sullo standard ISO 45001:2018 o per migrarvi partendo dallo standard OHSAS 18001:2007.

Ah, il libro è disponibile anche in formato elettronico.

Pubblicato in: cultura della sicurezza, valutazione dei rischi

Fare a gara a chi ce l’ha più piccolo

libro_grossoL’argomento rientrerebbe a buon titolo nella categoria «pornografia della sicurezza» per il livello di perversione che suscita in molti. Parliamo del Documento di Valutazione dei Rischi e della diffusa tendenza nel ritenere che quando un DVR è troppo “lungo” – cioè, è costituito da molte pagine – ciò sia un problema (gli psicoanalisti ancora si interrogano sul fenomeno).

A dire il vero, è lo stesso art. 28, comma 2, lett. a) del D.Lgs. n. 81/2008 che al secondo periodo afferma:

La scelta dei criteri di redazione del documento è rimessa al datore di lavoro, che vi provvede con criteri di semplicità, brevità e comprensibilità, in modo da garantirne la completezza e l’idoneità quale strumento operativo di pianificazione degli interventi aziendali e di prevenzione;

Dunque, «semplice», «breve», «comprensibile», ma anche «completo» e «idoneo».
E che ci vuole? È per questo che amo le antinomíe, per quella loro capacità di permetterti di girare la frittata come ti pare.

Tuttavia, vale la pena soffermarsi sul fatto che i primi tre termini sui quali si concentra l’attenzione della maggioranza (semplice, breve e comprensibile) sono, in effetti, pleonastici, dato che l’unica cosa che importa è il risultato: il DVR deve essere utile a fini operativi di pianificazione.

È opinione diffusa che una buona valutazione dei rischi sia il punto di partenza per mettere in piedi un buon processo decisionale ed un buon sistema di gestione del rischio.
D’altro canto, un’organizzazione che ha un buon sistema di gestione del rischio, è probabilmente un’organizzazione in grado di far meglio la valutazione dei rischi e utilizzarne meglio gli esiti.
Il loro documento, visto dall’esterno, potrebbe non essere considerato breve, semplice, comprensibile, ma essere perfettamente sensato all’interno di quella organizzazione.
Qual è la causa e qual è l’effetto?

Ora, è vero che dietro molti DVR grandi si nascondono consulenti piccoli, ma non è detto che dietro un buon documento di valutazione dei rischi si nasconda una buona valutazione dei rischi.
E non è nemmeno detto che un brutto DVR (lungo e grosso, il Mandingo dei documenti) sia sintomo di una cattiva valutazione dei rischi (benché questa sia l’assunzione più in voga tra gli addetti).

Potrei citare diversi, rilevanti motivi per cui è impossibile trovare il giusto punto di compromesso tra la brevità e l’esaustività.
Trovo il dibattito intorno alle dimensioni di un DVR poco utile. Ma poco utile assai…

Piuttosto, il dibattito dovrebbe girare intorno alla seguente questione: ma come possiamo fare per trasferire i contenuti di un DVR, lungo o corto che sia, a chi di dovere (datore di lavoro, dirigente, preposti)?
Per davvero, però…

 

 

 

Pubblicato in: rischio chimico, valutazione dei rischi

ANA.R.CHIM. è ri-tornato!

WewillbefreeVi avevo già parlato di ANA.R.CHIM. (ANAlisi del Rischio CHIMico) spiegandone le qualità terapeutiche quando si tratta di fare valutazioni del rischio chimico.

Bene, oggi ricevo la telefonata di un’utente (c’è l’apostrofo perché era una donna) che, in preda a grande agitazione, senza nemmeno dirmi con chi stessi parlando, mi fa:

Un’utente (l’apostrofo ci vuole sempre per quella faccenda del femminile): «Ingegnere, mi scusi se la disturbo. Sto utilizzando ANA.R.CHIM. e ho qualche problema».
IO: «Suppongo vi sia un nesso di causalità tra le due cose. Succede… So di gente che, dopo aver scoperto ANA.R.CHIM., ora, tutte le volte che prova ad usare Movarisch, gli puzzano le ascelle di elicottero».
Un’utente: «No, il mio problema è che credo che nel file di ANA.R.CHIM. vi sia un errore».
IO: «Si rende conto di quello che sta dicendo?»
Un’utente: «Comprendo la gravità della situazione e mi assumo la responsabilità dell’accusa».

Un’utente mi invia dunque il file che aveva compilato con le indicazioni per comprendere dove fosse l’errore e, in effetti, aveva ragione.

Capisco immediatamente che l’unica via d’uscita per espiare la mia colpa è il seppuku e mi appresto ad eseguire il rituale.
La questione è complessa… Si tratta di praticarsi uno squarcio all’addome usando un wakizashi (che non possiedo). Il taglio deve essere eseguito da sinistra verso destra e poi verso l’alto mentre ci si trovava nella classica posizione giapponese detta seiza, cioè in ginocchio con le punte dei piedi rivolte all’indietro (in questo modo il corpo cade in avanti, come è previsto per certificare la morte onorevole).
Ho chiesto inoltre a mia moglie di essere la mia kaishakunin. In pratica, deve semplicemente decapitarmi quando sono ancora vivo, subito dopo che mi sia inferto la ferita mortale, con un colpo solo, prima che il dolore mi sfiguri il volto.

Anche se mia moglie insisteva per procedere in fretta che doveva preparare la cena, ho capito che tutta la faccenda richiedeva troppa sbatta… Scrivi un biglietto d’addio, recupera un wakizashi affilato, insegna a mia moglie come decapitarmi senza procurarmi sofferenze inutili con il coltello da cucina…

Ho quindi, più prosaicamente, ripiegato sulla correzione del foglio excel di ANA.R.CHIM. che, dunque, ora si aggiorna alla versione del 15 maggio 2018.

SI SCARICA DA QUA

N.B.: l’errore che ho corretto non pregiudica la validità delle valutazioni precedentemente effettuate.
Si trattava semplicemente di un refuso all’interno  cartella Val-INA che impediva di eseguire la valutazione quando si inserivano più di 100 sostanze pericolose.

 

Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, valutazione dei rischi

L’elefante nella stanza

maxresdefaultIeri sono state pubblicate alcune indiscrezioni giornalistiche relative alla parziale conclusione delle indagini preliminari sull’incidente accaduto alla Lamina il 16 gennaio scorso, nel quale sono deceduti 4 lavoratori.

Non entrerò nel merito dell’esito (presunto) dell’inchiesta e di quella che sembra essere la (presunta) dinamica dell’incidente. Le indagini non sono concluse (manca un ultimo accesso peritale), ma intendo soffermarmi su una frase del giornalista:

«Nessuno poteva sospettare che la valvola fosse aperta: in caso contrario, non sarebbe stato silenziato l’allarme, come invece successo».

Ci sono due elementi che devono essere evidenziati in questa frase e che sono la rappresentazione della fallacia logica che affligge un po’ tutti noi (sicuramente il giornalista ne è vittima) e che, al di là del caso in questione, è effettivamente all’origine di errate valutazioni.

N.B.: uso la frase citata come spunto. Non intendo minimamente avallare o smentire la ricostruzione data nell’articolo. 

La prima è la seguente.

Non vedere alcun elefante in una stanza viene considerata da chiunque una buona prova dell’assenza di elefanti nella stanza. Ma, al contrario, difficilmente qualcuno considererebbe il non riuscire a vedere una pulce su un elefante la prova di assenza di pulci sull’elefante e non ci sarebbe niente di strano se pretendessi delle indagini supplementari a sostegno della tesi che l’elefante non ha le pulci. Nel dubbio, chiunque metterebbe un collare antipulci all’elefante se ha intenzione di tenerselo in casa.

Nel suo «Il mondo infestato dai demoni» (consiglio a tutti la lettura del libro), lo scienziato e divulgatore Carl Sagan nel rappresentare le fallacie logiche più comuni che inficiano la valutazione della veridicità di un’affermazione, riassume benissimo il concetto nella seguente frase:

«L’assenza di prove non è prova di un’assenza»

Non so come si sia potuti arrivare alla conclusione citata dal giornalista. Tuttavia è un dato di fatto che fin quando ci sembrerà normale «non sospettare che le valvole siano aperte», invece di «dubitare che le valvole siano chiuse», avremo un problema. Serio.

Ci sono due elementi da tenere presente per non cadere in queste fallacie logiche:

  1. L’aspettativa. L’aspettativa gioca un ruolo fondamentale, in questo caso. La verità è che io non mi aspetto di trovare un elefante nella stanza e mi accontento di una verifica sommaria il cui esito sarà inficiato dal bias di conferma. Quale che sia la nostra aspettativa, noi siamo chiamati a fare previsioni ovvero ipotesi e queste devono essere innanzitutto di tipo on/off, I/O, Sì/No. L’aspettativa lasciamola ai giornalisti.
  2. La probabilità. Superando l’aspettativa di trovare un elefante nella stanza, difficilmente considererò probabile la sua presenza. Andrebbe tutto bene se la stanza non fosse una cristalleria. In questo caso, le decisioni devono essere prese basandoci sull’entità dei danni. Se questi sono inaccettabili (e la nostra capacità di fare una loro stima è senz’altro più accurata di quella relativa alla probabilità che si verifichi l’evento), dobbiamo rassegnarci all’ipotesi ragionevolmente più conservativa. Il livello di confidenza di una previsione indica la probabilità di azzeccarci. Maggiore è il livello di confidenza (es. 99%) minore è la probabilità che la previsione sia errata (1%). Quanti di voi salirebbero su un aereo sicuro con un livello di confidenza del 99%?

Abbiamo mezzi sufficienti per raccogliere prove e conoscenze sufficienti per interpretare le prove o la mancanza di prove. Basta non dare maggiore credibilità a quelle che confermano le proprie convinzioni o ipotesi e non trattare il mondo reale come un casinò.

La seconda questione che vorrei confutare è l’affermazione lapidaria che «Nessuno poteva sospettare che la valvola fosse aperta». No, no e poi no. «Nessuno» non si può sentire.

Pubblicato in: valutazione dei rischi

Quando valutare i rischi esogeni?

L’ex amministratore della società che gestiva l’Hotel Rigopiano, è indagato per omicidio colposo, lesioni colpose e crollo colposo,  così come due suoi consulenti che non considerarono il rischio valanghe nel documento di valutazione dei rischi.

Pur senza entrare nel merito della specifica vicenda, la circostanza mi spinge a riflettere ancora una volta su dove si spinga il confine del rischio lavorativo, cioè quello soggetto a valutazione ai sensi del D.Lgs. n. 81/2008.

In breve: una valanga, un terremoto, un’alluvione, un attacco alieno, un attentato terroristico, uno tsunami, un incidente chimico in uno stabilimento vicino, l’inquinamento ambientale, una rapina e roba simile, devono o no essere ricompresi nella valutazione dei rischi?

La risposta è, a mio avviso, «dipende».

Questi di cui sto parlando sono essenzialmente rischi che nascono all’esterno del luogo di lavoro, ma la cui manifestazione può tuttavia avere conseguenze per la salute o la sicurezza dei lavoratori.

Fin dove deve spingersi l’indagine epistemica del datore di lavoro?

Il confine è, secondo me, netto. Molto.

Volerlo superare o non volersi spingere fino ad esso conduce, nel primo caso, ad indebite assegnazioni di responsabilità mentre, nel secondo caso, ad assunzioni di responsabilità rilevanti.

Il gessetto che traccia la linea di demarcazione non è la considerazione se l’evento o le sue conseguenze possano o meno essere impedite dal datore di lavoro. Poi ci arriviamo: il potere di impedimento è rilevante fino ad un certo punto.

La questione è se la manifestazione dell’evento possa ritenersi più probabile trovandosi sul luogo di lavoro e/o il danno conseguente possa essere aggravato dallo svolgimento dell’attività lavorativa.

Rimanere vittime di un’azione terroristica è un rischio lavorativo solo per chi opera in specifici ambiti o presso obiettivi sensibili, poiché aumenta le probabilità di incontro col rischio. Ma lavorare nel centro di una grande città non aumenta significativamente l’esposizione al rischio, più di quanto la incrementi viverci. In questo caso, il lavoratore è indistinguibile dalla persona comune.

Se c’è una pandemia, quello non è un rischio lavorativo perché ti rechi in ufficio. Lavorare in zone geografiche a specifico rischio di pandemia è un rischio lavorativo. Lavorare in strutture sanitarie durante una pandemia è un rischio lavorativo.

Sulla questione delle rapine ci arrivate da soli… Laddove sono un rischio lavorativo,  entrano a far parte del documento di valutazione dei rischi, così come le misure di prevenzione e protezione sono quelle che possono essere richieste per lo standard di rischio tipico di quell’attività. No, non faccio installare una cabina a doppia porta con interblocco al fruttivendolo del quartiere di periferia.

L’attacco alieno è un rischio lavorativo solo se lavorate per la Weyland-Yutani Corporation, così come non faccio installare dispenser di amuchina gel nelle mie aziende per prevenire le epidemie zombie. Piuttosto compratevi un fucile a pompa e buona caccia. Ricordate che dovete sempre sparare alla testa.

SpaceInvaders-Gameplay

Terremoti, tsunami, slavine, frane… In questo caso il ragionamento non riguarda se il lavoro aumenti o meno la probabilità del manifestarsi del rischio quanto, piuttosto, se rischia di aggravarne le conseguenze.

Prendo il terremoto ad esempio. La “valutazione” (il senso delle virgolette arriva dopo) del datore di lavoro consiste nell’accertarsi che la struttura sia conforme alle norme tecniche per le costruzioni e così la roba che c’è dentro: scaffalature, soppalchi, impianti.

Ma non c’è alcuna valutazione da fare. Ci sono dei requisiti di legge predefiniti e devono essere rispettati. Punto. Fine. Così come devono essere rispettati i prerequisiti che permettono di sapere come e dove è possibile erigere un hotel in montagna o sulle pendici di un vulcano o sul fianco di una collina o lungo gli argini di un fiume.

Le misure di prevenzione da attuare in questi casi sono proprio i prerequisiti di legge, dato che:

  1. di per sé il verificarsi di questi eventi non è legato alla natura lavorativa;
  2. il datore di lavoro non ha alcuna possibilità di incidere sulla probabilità del loro manifestarsi;
  3. trattandosi di eventi catastrofici, senza un riferimento normativo che ci dica se fare qualcosa e cosa fare, l’accettabilità del rischio sarebbe impossibile da determinarsi.

Quindi, no: ‘sta roba qui non entra a far parte della valutazione dei rischi. Soprattutto delle valutazioni fatte col senno di poi su ciò che sarebbe stato sufficiente fare in più per fermare quella valanga o per impedire a quel muro di oscillare e cadere.

Piuttosto, questa è tutta ciccia che deve essere ricompresa nel piano di emergenza. Questo sì. Ma nel documento di valutazione dei rischi, no.