ANA.R.CHIM. è ri-tornato!

WewillbefreeVi avevo già parlato di ANA.R.CHIM. (ANAlisi del Rischio CHIMico) spiegandone le qualità terapeutiche quando si tratta di fare valutazioni del rischio chimico.

Bene, oggi ricevo la telefonata di un’utente (c’è l’apostrofo perché era una donna) che, in preda a grande agitazione, senza nemmeno dirmi con chi stessi parlando, mi fa:

Un’utente (l’apostrofo ci vuole sempre per quella faccenda del femminile): «Ingegnere, mi scusi se la disturbo. Sto utilizzando ANA.R.CHIM. e ho qualche problema».
IO: «Suppongo vi sia un nesso di causalità tra le due cose. Succede… So di gente che, dopo aver scoperto ANA.R.CHIM., ora, tutte le volte che prova ad usare Movarisch, gli puzzano le ascelle di elicottero».
Un’utente: «No, il mio problema è che credo che nel file di ANA.R.CHIM. vi sia un errore».
IO: «Si rende conto di quello che sta dicendo?»
Un’utente: «Comprendo la gravità della situazione e mi assumo la responsabilità dell’accusa».

Un’utente mi invia dunque il file che aveva compilato con le indicazioni per comprendere dove fosse l’errore e, in effetti, aveva ragione.

Capisco immediatamente che l’unica via d’uscita per espiare la mia colpa è il seppuku e mi appresto ad eseguire il rituale.
La questione è complessa… Si tratta di praticarsi uno squarcio all’addome usando un wakizashi (che non possiedo). Il taglio deve essere eseguito da sinistra verso destra e poi verso l’alto mentre ci si trovava nella classica posizione giapponese detta seiza, cioè in ginocchio con le punte dei piedi rivolte all’indietro (in questo modo il corpo cade in avanti, come è previsto per certificare la morte onorevole).
Ho chiesto inoltre a mia moglie di essere la mia kaishakunin. In pratica, deve semplicemente decapitarmi quando sono ancora vivo, subito dopo che mi sia inferto la ferita mortale, con un colpo solo, prima che il dolore mi sfiguri il volto.

Anche se mia moglie insisteva per procedere in fretta che doveva preparare la cena, ho capito che tutta la faccenda richiedeva troppa sbatta… Scrivi un biglietto d’addio, recupera un wakizashi affilato, insegna a mia moglie come decapitarmi senza procurarmi sofferenze inutili con il coltello da cucina…

Ho quindi, più prosaicamente, ripiegato sulla correzione del foglio excel di ANA.R.CHIM. che, dunque, ora si aggiorna alla versione del 15 maggio 2018.

SI SCARICA DA QUA

N.B.: l’errore che ho corretto non pregiudica la validità delle valutazioni precedentemente effettuate.
Si trattava semplicemente di un refuso all’interno  cartella Val-INA che impediva di eseguire la valutazione quando si inserivano più di 100 sostanze pericolose.

 

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Dove sta scritto?… La verità, vi prego sulle ciabatte (e due…)

PANTOFOLA ST REGISAvevo già scritto un «Dove sta scritto» sulle prese multiple e, da creatura ingenua quale sono, ritenevo che gli animi si fossero sedati e che l’attenzione sarebbe infine passata ai veri temi della sicurezza (tipo la data certa, la nomina del RLS, la consultazione degli organismi paritetici… Tutte robe che fanno più vittime della Nutella con panna).

Invece no.

Vado da un Cliente e quello mi riferisce che sta sostituendo tutte le prese multiple. TUTTE. Parlo di un genocidio di decine, centinaia di ciabatte.

E me lo dice con la faccia di uno che ti sta mostrando quanto sia migliorato il suo stato di forma, ma nel frattempo ti guarda con lo sguardo goloso del consumatore seriale di orsetti gommosi. L’emozione contrastante di chi sa che la sicurezza è importante, ma tutto sommato ritiene sia una gran rottura di palle.

Io: «Qual è il problema? Il colore non si intona con la moquette?»
Lui (tirando in dentro la pancia): «No, non avevano il marchio CE»
Io: «Ah… Ehm… Bene… Sì. E chi te l’ha detto?»
Lui: «Nessuno. L’ho visto io. Puoi guardare anche tu…»
Io: «No, dicevo… chi ti ha detto che devono avere il marchio CE?»
Lui (con un improvviso desiderio di orsetto gommoso alla ciliegia): «L’ho letto su un documento sulla sicurezza negli uffici»
Io: «Nella migliore delle ipotesi hai capito male. Le prese multiple per gli uffici non sono soggette a marcatura CE»
Lui (masticando con rabbia l’orsetto gommoso): «Ma ormai l’ordine è partito» (Non rivelo la cifra per perché sarebbe come versare colla Artiglio su un’ustione).
Io: «Fingiti morto».

Dove sta scritto?

Prima una precisazione: il documento dal quale tutto ha avuto origine, in effetti non dice che le ciabatte devono avere il marchio CE. Il capitolo dedicato al rischio elettrico si chiude con una breve indicazione dei simboli più noti (IMQ, doppio quadrato) e a proposito del marchio CE dice: «è un requisito indispensabile per la commercializzazione del prodotto».

Vero, ma sempre se il prodotto rientra nel campo di applicazione di una Direttiva di prodotto.

In questo caso l’allegato II della Direttiva bassa tensione 2014/35/UE, esclude dal campo di applicazione: «Prese di corrente (basi e spine) a uso domestico».

Per quanto possa stupire, è così. Piuttosto occorrerebbe chiedersi come mai ci siano in vendita prese multiple con marchio CE…

 

P.S.: Lo stesso documento a pag. 14, a proposito dell’interruttore differenziale, afferma che il tasto di prova debba essere premuto ogni sei mesi.
Questa affermazione è vera solo se il costruttore non ha indicato una frequenza differente (a casa mia, per esempio, ho un differenziale con prova mensile)

La situazione è grave ma non seria

keep Calm154 morti sul lavoro da inizio anno e oggi è il decennale dell’approvazione del D.Lgs. 9 aprile 2008, n. 81 (da qui potete scaricarvi il testo della norma in formato ePub).

Parlo a te, legislatore, componente della Conferenza Stato-Regioni, membro di qualche Commissione consultiva permanente: mantieni la calma.

Respira… Così, bravo… No, non agitarti… Buono, stai calmo…Non digrignare i denti.

Soprattutto non toccare niente! Non sei obbligato a scrivere una nuova legge, accordo o altro. Per carità, hai già fatto abbastanza.

Stai tranquillo, non c’è nessuna emergenza infortuni in corso. Non sta succedendo nulla che la statistica non possa spiegare, nulla che non sia l’effetto a lungo termine dell’aver creato l’illusione che il semplice rispetto delle regole fosse condizione sufficiente per combattere le morti sul lavoro.

Anzi, guarda… Senza nessuna necessità di inventarsi ulteriori e strane fattispecie di delitti come l’omicidio sul lavoro, se vogliamo chiamare le cose col loro nome, chiameremo questa tipologia di morte «lavoricidio».

Dicevo dell’illusione di combattere il lavoricidio con le norme. Ecco, questo è il risultato delle norme in 40 anni (direi un tempo statisticamente significativo!):

 

Schermata 2018-04-09 alle 10.12.12

Dal 1994, data di entrata in vigore del D.Lgs. n. 626/94, la riduzione che pur c’è stata non ha fatto nient’altro che proseguire la tendenza precedente già in corso.

Questo è quello che succede quando si vuole sopperire con le norme e le sanzioni alla carenza di cultura, invece di rassegnarsi al fatto che la cultura precede ed è il fondamento delle norme.

E se non si investe in cultura, puoi fare le norme più fighe del mondo, ma le persone non ne comprenderanno mai il senso. E tu non solo hai continuato a scrivere norme che non sai manco scrivere, ma per di più non hai investito in cultura in questi anni.

Non c’è da stupirsi del fatto che la metà degli italiani abbia un’intelligenza inferiore alla media.

Molti di quelli che hanno letto la precedente affermazione, concorderanno con me.
Una buona parte di loro riterrà di ritrovarsi nell’altra metà.
Ma solo una minima parte si sarà resa conto che ho affermato un’ovvietà statistica.

Ecco, questa è un po’ la conferma di quello che dicevo prima. Quanto è difficile far capire il concetto di sicurezza a chi non ha la cultura del rischio necessaria per riconoscere un’affermazione lapalissiana come questa?

Che c’entra il rischio? Il rischio è probabilità, incertezza, comprensione delle correlazioni e delle causalità, dell’andamento degli eventi.
La comprensione del significato di questi elementi è indispensabile a tutti per poter prendere decisioni consapevoli e, per quanto possibile, «sicure».

Le persone non sono stupide, semplicemente spesso fanno scelte sbagliate e confondono il rischio e la sua valutazione con la certezza, basandosi su considerazioni fallaci o incomplete.

Ma per essere più sicuri, non bastano le norme, non basta la formazione. Ci vuole cultura.

 

L’elefante nella stanza

maxresdefaultIeri sono state pubblicate alcune indiscrezioni giornalistiche relative alla parziale conclusione delle indagini preliminari sull’incidente accaduto alla Lamina il 16 gennaio scorso, nel quale sono deceduti 4 lavoratori.

Non entrerò nel merito dell’esito (presunto) dell’inchiesta e di quella che sembra essere la (presunta) dinamica dell’incidente. Le indagini non sono concluse (manca un ultimo accesso peritale), ma intendo soffermarmi su una frase del giornalista:

«Nessuno poteva sospettare che la valvola fosse aperta: in caso contrario, non sarebbe stato silenziato l’allarme, come invece successo».

Ci sono due elementi che devono essere evidenziati in questa frase e che sono la rappresentazione della fallacia logica che affligge un po’ tutti noi (sicuramente il giornalista ne è vittima) e che, al di là del caso in questione, è effettivamente all’origine di errate valutazioni.

N.B.: uso la frase citata come spunto. Non intendo minimamente avallare o smentire la ricostruzione data nell’articolo. 

La prima è la seguente.

Non vedere alcun elefante in una stanza viene considerata da chiunque una buona prova dell’assenza di elefanti nella stanza. Ma, al contrario, difficilmente qualcuno considererebbe il non riuscire a vedere una pulce su un elefante la prova di assenza di pulci sull’elefante e non ci sarebbe niente di strano se pretendessi delle indagini supplementari a sostegno della tesi che l’elefante non ha le pulci. Nel dubbio, chiunque metterebbe un collare antipulci all’elefante se ha intenzione di tenerselo in casa.

Nel suo «Il mondo infestato dai demoni» (consiglio a tutti la lettura del libro), lo scienziato e divulgatore Carl Sagan nel rappresentare le fallacie logiche più comuni che inficiano la valutazione della veridicità di un’affermazione, riassume benissimo il concetto nella seguente frase:

«L’assenza di prove non è prova di un’assenza»

Non so come si sia potuti arrivare alla conclusione citata dal giornalista. Tuttavia è un dato di fatto che fin quando ci sembrerà normale «non sospettare che le valvole siano aperte», invece di «dubitare che le valvole siano chiuse», avremo un problema. Serio.

Ci sono due elementi da tenere presente per non cadere in queste fallacie logiche:

  1. L’aspettativa. L’aspettativa gioca un ruolo fondamentale, in questo caso. La verità è che io non mi aspetto di trovare un elefante nella stanza e mi accontento di una verifica sommaria il cui esito sarà inficiato dal bias di conferma. Quale che sia la nostra aspettativa, noi siamo chiamati a fare previsioni ovvero ipotesi e queste devono essere innanzitutto di tipo on/off, I/O, Sì/No. L’aspettativa lasciamola ai giornalisti.
  2. La probabilità. Superando l’aspettativa di trovare un elefante nella stanza, difficilmente considererò probabile la sua presenza. Andrebbe tutto bene se la stanza non fosse una cristalleria. In questo caso, le decisioni devono essere prese basandoci sull’entità dei danni. Se questi sono inaccettabili (e la nostra capacità di fare una loro stima è senz’altro più accurata di quella relativa alla probabilità che si verifichi l’evento), dobbiamo rassegnarci all’ipotesi ragionevolmente più conservativa. Il livello di confidenza di una previsione indica la probabilità di azzeccarci. Maggiore è il livello di confidenza (es. 99%) minore è la probabilità che la previsione sia errata (1%). Quanti di voi salirebbero su un aereo sicuro con un livello di confidenza del 99%?

Abbiamo mezzi sufficienti per raccogliere prove e conoscenze sufficienti per interpretare le prove o la mancanza di prove. Basta non dare maggiore credibilità a quelle che confermano le proprie convinzioni o ipotesi e non trattare il mondo reale come un casinò.

La seconda questione che vorrei confutare è l’affermazione lapidaria che «Nessuno poteva sospettare che la valvola fosse aperta». No, no e poi no. «Nessuno» non si può sentire.

Leadership e Management

Stop-Do-Right-ThingNon hanno ancora rimosso la placenta alla neonata ISO 45001 che già i suoi organi sono stati venduti sul mercato nero della formazione e della consulenza. Fa parte del gioco…

Ai miei clienti già muniti di certificazione OHSAS 18001, ho consigliato di approfittare del tempo a disposizione (tre anni), prima di convertirsi al nuovo standard, per:

  1. fare il punto della situazione;
  2. chiedersi se siano stati loro a guidare il sistema di gestione o se sia stato il sistema di gestione a guidare loro;
  3. domandarsi se le migliorate prestazioni in materia di sicurezza siano una semplice correlazione o se ci sia dietro effettiva causalità;
  4. scoprire se è possibile trasformare il passaggio al nuovo standard in un’opportunità.

Faccio io una considerazione sul punto 4. Uno dei grandi problemi dei sistemi di gestione è che, di fatto, trasformano le organizzazioni in gruppi di lavoro impegnati a mantenere la certificazione facendo ammuina, quest’ultima strettamente funzionale al mantenimento della certificazione, con conseguente riduzione dell’efficienza del sistema

Per dirla in altre parole, ci si concentra essenzialmente sugli aspetti oggetto di audit, sulle cose che la norma considera importanti, sulle cose che l’ente considera importanti, sulle cose che il consulente considera importanti e non si pensa mai alla «qualità della sicurezza».

A scanso di equivoci… Io sono un sostenitore dei sistemi di gestione. A patto che siano «sistemi di gestione» (fate un respiro e per 30 secondi concentratevi sul concetto di “Sistema di Gestione»), non sistemi di procedure, standard, moduli e istruzioni (fate un altro respiro e per 30 secondi pensate alla differenza tra le due cose).

C’è una potenziale opportunità nella ISO 45001: il ruolo della leadership.

L’OHSAS 18001 non ne parla. Sta tra le righe, mi si dirà. Non ne parla dico io.
E anche questa carenza ha contribuito a concentrarsi sui risultati e non sulla gestione.
L’OHSAS 18002 si limita a dire che il top management «dovrebbe» tirare fuori le palle quando scrive la Politica della Sicurezza. Troppo poco, dico io.

Perché la leadership è importante? Lo faccio dire a Peter Drucker che in una frase spiega la differenza tra leadership e management. Frase che io ho parafrasato per spiegare la differenza tra leader e manager:

Il manager è quello che fa bene le cose; Il leader è quello che fa la cosa giusta.

Quando guardo al mio ruolo nelle aziende, vedo una persona a cui chiedono di fare bene le cose, impegnata nel fare bene le cose: rispetto delle scadenze, redazione di procedure, analisi normativa, valutazione dei rischi, ecc.

Ma mai una volta che mi venga chiesto di fare la cosa giusta. Quello è un ruolo che mi sono ritagliato personalmente. E no, non è implicito nel mio contratto.

La ISO 45001 adesso dice che tutti i ruoli di responsabilità delle organizzazioni devono essere impegnati a fare la cosa giusta (leadership), non a fare bene le cose (management).
L’ho detto meglio io della norma, ma questo è il concetto che deve passare.

Ecco l’opportunità.

 

Quello che non ti uccide ti fortifica

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Tanuki: cane procione munito di ultrascroto

Mi si permetta una breve introduzione…

Sabato scorso mi trovavo ad un seminario insieme ad un’altra 80ina di impallinati per riflettere di sicurezza sul lavoro a 10 anni dall’entrata in vigore del Testo unico. Trascorrere il sabato lontani da casa (la maggioranza era lì dal giorno prima, eh!) per parlare di ‘ste cose è la forma più avanzata che si conosca di disagio sociale, ben oltre il consumo di droghe e di pasta con i broccoli.
Solo un sottile diaframma ci separa dal ritrovarci a passare il nostro tempo libero guardando gli operai nei cantieri, al pari di un umarell.
E la sensazione di disagio peggiora di fronte alla constatazione che io fossi uno dei relatori, per quanto opportunamente messo per ultimo per dare al partecipante la possibilità di dileguarsi senza il rimorso di essersi perso nulla di importante.
Si calcoli che il giorno prima avevano già relazionato Ferdinando Izzo, Lino Emilio Ceruti e Carmelo Catanoso, mentre prima di me avrebbe parlato Aurora Brancia…. Diciamo che, grazie alla lungimiranza e capacità degli organizzatori, l’utilità del seminario sarebbe stata assicurata nonostante me.

Orbene, all’inizio del suo intervento la Dr.ssa Brancia (biologa prestata all’umanità) mi cita Paracelso nella forma originale della sua celebre frase (tradotta in italiano, benché lei l’abbia proposta anche in latino):

«Tutto è veleno: nulla esiste di non velenoso. Solo la dose fa in modo che il veleno non faccia effetto»

(N.d.A.: lascio al lettore il compito di ragionare sulla differenza sensibile esistente tra la versione  originale della frase e quella volgare «È la dose che fa il veleno»).

Avevo intenzione collegare elegantemente il mio intervento al seminario allacciandomi a questa frase, ma le mie limitate capacità mnemoniche – oltre alla mia nota idiosincrasia con qualunque forma di eleganza – non me lo hanno concesso. Ci provo ora.

In un universo statico e deterministico, la dose pericolosa (o quella non pericolosa) avrebbe un valore noto e uguale per tutti. Come è ovvio anche per coloro i quali non hanno ascoltato l’intervento della Dr.ssa Brancia, le cose non stanno così. Al contrario, gli organismi biologici sono l’uno differente dall’altro e soggetti a suscettibilità individuali che possono rendere pericoloso anche ciò che normalmente non lo è.

Questa “variabilità prestazionale” insita in ciascuno di noi ci preoccupa, ma non si pensa a come sia possibile trarne vantaggio. Se una roba è variabile, non necessariamente deve assumere valori negativi…

Mitridate VI re del Ponto, temendo di essere avvelenato, assumeva regolarmente modiche quantità di veleni, fino a divenirne immune (non fatelo a casa). La mitridatizzazione non è una leggenda, è stata sperimentata con successo. Io ad esempio sto seguendo una terapia per curare la mia allergia agli acari che consiste nel mangiare due volte a settimana piccole dosi di acari (sarò onesto: l’allergia agli acari, in realtà, è allergia alle loro feci. Quindi io assumo merda di acaro mediante compresse sublinguali. Ogni tanto vale la pena ingoiare merda. Aggiungo: anche se si basa su questo principio, l’omeopatia resta una fesseria).

Simile al mitridatismo, ma non uguale, è l’ormesi. In funzione della dose, l’organismo è in grado di variare la propria condizione di equilibrio, spostando verso l’alto l’asticella del limite delle proprie prestazioni, non limitandosi a diventare più resistente (come nel caso della mitridatizzazione), ma ricavandone addirittura un beneficio (per esempio, l’alcol etilico è tossico – è una realtà difficile da accettare, me ne rendo conto – ma l’organismo riesce a trarre addirittura beneficio dall’assunzione di modiche quantità di alcolici).

Se dal campo biologico ci spostiamo a quello organizzativo, capiamo perché l’approccio reattivo alla sicurezza non sia bastante. Attendere che l’organizzazione si becchi il morbillo per scatenare tutta la potenza di fuoco delle proprie difese immunitarie e farmacologiche potrebbe non essere sufficiente… e, perfino laddove riesca a sconfiggere il virus, al più sarebbe immune dal solo morbillo e, probabilmente, avrebbe persino acquisito inconsapevolmente la presunzione di essere invincibile da altri eventi.

Al contrario, un’organizzazione proattiva, è quella che si vaccina quando appaiono i segnali di una possibile pandemia. È quella che resta in ascolto, cerca e capta le anomalie al proprio interno, senza nasconderle; è quella attenta alle differenze, che si dota di strumenti per rilevarle; è quella che coglie i segnali deboli e gli scatena contro l’inferno, perché non sa se sono l’anticipazione di qualcosa di più grave e complesso (attenzione però agli effetti iatrogeni, ma di questo ne parlerò magari un’altra volta).

Ci vogliono gli attributi di un tanuki (cane procione dallo scroto oversize facente parte della cultura giapponese. Vedi immagine in apertura) per dare massima importanza ai dettagli apparentemente irrilevanti. Ma è più un problema di cultura organizzativa che di impossibilità.

E come ho cercato di spiegare nel mio intervento, c’è solo da trarne vantaggio.

4° mito: per fare un cane ci vuole un fiore…

cane-fiore… e posso dimostrarlo con la catena di eventi.

Mettiamo le cose in chiaro: lo studio degli incidenti accaduti è un formidabile strumento di conoscenza. Ci aiuta a comprendere meglio i modi di fallimento di un sistema e, potenzialmente, di migliorare le sue prestazioni future.

È per questo che strumenti come la banca dati Infor.Mo. dell’INAIL sono pura ricchezza, soldi ben spesi, investimenti corretti (so quello che state pensando: «Adesso arriva il “Ma…”». Sono prevedibile quanto un infortunio annunciato).

MA la comprensione dell’incidente è enormemente influenzata da come lo studi.

Per dire, il modello di analisi degli infortuni usato nella banca dati Infor.Mo. (anche nota come “sbagliando si impara”), rientra nella categoria dei «modelli sistemici multifattoriali e multiassiali ad albero delle cause».

A questo punto voi starete pensando: «Ma dai! Non è possibile. Mica si può essere così ingenui». Eh, lo so… Sono d’accordo con voi e comprendo la vostra delusione. Non ci si può mai fidare. Le coltellate arrivano da chi meno te le aspetti.

Spiego a beneficio di mio cugino di 5 anni che segue sempre questo blog ma ha alcune lacune in materia che, in sintesi, un modello sistemico multicoso ecc. non è altro che l’evoluzione del cosiddetto «Modello Domino» che Heinrich propose negli anni ’30 per spiegare:

  1. Come succedono gli incidenti;
  2. Come prevenire gli incidenti.

Questo di Heinrich, gli va dato atto, può essere considerato il primo tentativo di spiegare gli incidenti come qualcosa di più che semplice volontà divina. Il problema è che l’abbiamo preso troppo sul serio, talmente sul serio che alcuni aspetti di questa teoria sono diventati veri e propri atti di fede e non vengono più messi in discussione.

Il Modello Domino considera l’incidente come l’esito di una sequenza di fattori ed è rappresentato da tessere di domino che cadono una sull’altra. La prima a cadere è la causa radice dell’incidente.

Siccome gli incidenti sono un tantinello più complessi che non semplici dinamiche lineari, il modello di Infor.Mo. è come se considerasse più linee di tessere di domino, parallele, ciascuna con un proprio significato, che poi convergono su una dorsale principale. Comunque la si veda, è sempre un modello causale.

Cioè le tessere a valle cadono perché a monte qualcuno o qualcosa ne ha fatta cadere una o più. Il percorso a ritroso delle tessere cadute, fino ad arrivare alla prima (o alle prime) è la «catena di eventi» (Dio la fulmini!).

Tutto nasce dal seguente teorema. Poiché:

  1. ogni causa ha un effetto,
  2. non esistono effetti senza cause,

allora:

  1. rintracciando le cause a monte della catena di eventi e rimuovendole, impediremo che l’incidente si ripeta.

È tutto molto bello.

Se non fosse che nel mondo reale ragionare dagli effetti verso le cause (percorso a ritroso), non è la stessa cosa che ragionare dalle cause verso gli effetti (percorso in avanti). Perché:

  1. in effetti noi non “vediamo” nessuna catena degli eventi. Non c’è realmente una fila di tessere di domino evidentemente cadute che scorgiamo con chiarezza e di cui risaliamo il tragitto come fosse il corso di un fiume. Noi vediamo solo l’incidente, la fila di tessere di domino cadute la dobbiamo ricostruire operando scelte, facendo ipotesi, raccogliendo prove;
  2. un effetto può essere determinato da molteplici cause, ma alcune di queste cause potrebbero non essere percettibili come tali, venendo così, dunque, scartate dallo studio;
  3. una volta che si sia ricostruito il percorso a ritroso e siano state individuate le tessere di domino a monte (i «determinanti», secondo il modello di Infor.Mo.) che hanno prodotto la caduta di quelle a valle, il gioco è finito. Non c’è più spazio per spiegazioni alternative, specie dove la spiegazione appare convincente.

Il rischio qual è? Che le spiegazioni terminino con causali che, in realtà, potrebbero essere semplici fallacie causali.

La prima è proprio quella di ricostruire percorsi a ritroso che spesso si basano sul ragionamento che se l’evento Y si è manifestato dopo l’evento X, allora X ha causato Y:

a mio figlio è stato somministrato il vaccino trivalente, per questo è diventato autistico.

Oppure, ritenere che un evento sia causa di un altro mentre, invece, entrambi sono effetto di una causa comune:

Siccome non hai una postura corretta al VDT, è normale che ti venga il mal di schiena

senza considerare, tuttavia, che entrambi sono sintomi legati all’uso di una sedia non conforme.

Potrei continuare per ore…

Fin qui è facile. Se non sei ingenuo e stai un po’ attento, le eviti certe fallacie logiche. Il problema sorge quando c’è una causa che prepotentemente emerge con frequenza da tutte queste indagini e che accomuna la maggioranza di esse. Su questa finirà inevitabilmente per concentrarsi l’attenzione per evitare che simili eventi possano verificarsi.

Non è rilevante che sia davvero una causa, l’importante è che sia sempre rinvenibile nel procedimento di ricerca a ritroso delle cause di fenomeni dello stesso tipo, come ad esempio: la presenza degli immigrati e la criminalità, le rondini e la primavera, la disoccupazione e l’Europa…

In questi casi, volente o nolente, alla fine quella causa te la ritrovi sempre lì, come minimo comun denominatore a cui sarà sempre possibile risalire.

Fate questo esperimento. Entrate nella banca dati Infor.Mo. e guardate nei singoli incidenti le voci “attività dell’infortunato”. Troverete quasi sempre questi:

  • Uso errato dell’attrezzatura
  • Altro errore di procedura

Non c’è un solo incidente in cui anche l’attività dell’infortunato (proprio lui) non sia stata un determinante.

Non vi pare strano? La chiameremo fallacia di ipersemplificazione causale che tende a ricondurre tutto sempre alla stessa causa radice, altrimenti detta «Fallacia del tavolo e del fiore»:

Per fare un tavolo ci vuole il legno, per fare il legno ci vuole l’albero, per fare l’albero ci vuole il seme, per fare il seme ci vuole il frutto, per fare il frutto ci vuole il fiore, per fare tutto ci vuole un fiore.

Anche un cane.

C.V.D.