Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, miti della sicurezza

Affidabile ma non sicuro

AereodicartaIl tragico incidente aereo del Boeing 737 Max 8 della Ethiopian Airlines mette in discussione l’affidabilità del sistema e la sicurezza dei voli aerei.

Le cause dell’incidente non sono ancora note, ma trovo molto interessante discussione che ne è emersa perché, a mio avviso, si continua a ragionare secondo un paradigma che andrebbe superato.

Partiamo dalla distinzione tra «affidabilità» e «sicurezza».
Già, perché, nonostante in continuazione (anche su questo incidente) si tenda a considerare sicuri i sistemi affidabili, questo assioma non è vero.

Un sistema può essere affidabile ma non sicuro o sicuro ma non affidabile.

In generale, l’uno non implica l’altro.

È un argomento che ho anche accennato nel mio libro, ma qui vorrei meglio esplicitare alcuni concetti.

L’aereo precipitato era dotato di un sensore chiamato “Angle of attack” (“Angolo di attacco”, cioè l’angolo tra l’ala e la direzione relativa del vento) che invia ad un software input che permettono al sistema di correggere automaticamente il profilo del volo.

Se, semplicemente per ipotesi, venisse confermata la tesi secondo la quale il software avesse interpretato le indicazioni del sensore come una condizione di stallo (per un possibile errore nella scrittura del software), laddove il sensore non fosse stato guasto, il sistema avrebbe fatto proprio ciò per cui era stato progettato.
Se, per errore, dici ad un software di fare una certa cosa e quello poi la fa, non puoi prendertela con il software. Anche se quello che fa è indesiderato.
In poche parole, il sistema era affidabile, ma non sicuro.

Prendi adesso Chesley “Sully” Sullenberger, il celeberrimo pilota del Volo 1549 che salvò la vita dei passeggeri e dell’equipaggio facendo ammarare il suo aereo sul fiume Hudson a causa della perdita di un motore avvenuta, dubito dopo il decollo, a seguito dello scontro con uno stormo di oche.
Lì per lì, la commissione che indagava sull’accaduto voleva fargli il culo perché le procedure prevedevano che dovesse tornare all’aeroporto e non prendere la decisione, più rischiosa, di atterrare sull’acqua.
Solo dopo si dimostrò che, se avesse seguito le procedure, l’aereo sarebbe precipitato prima del rientro e che “affiumare” fu la decisione corretta.
Il comportamento del pilota fu, dunque, sicuro ma inaffidabile (non avendo seguito le procedure).

La questione non è solo che «sicurezza» e «affidabilità» sono due cose diverse, ma anche che agiscono a livelli diversi.

L’affidabilità è una proprietà del componente. Una valvola è affidabile e la sua affidabilità, intesa come il tempo medio che intercorre prima del fallimento, può essere testata in condizioni standard.

Nei sistemi complessi, invece, la sicurezza è una proprietà emergente del sistema (cioè qualcosa che non deriva dalle proprietà note dei componenti del sistema). Il singolo componente può anche non essere affidabile e, perfino, non sicuro, ma il comportamento complessivo del sistema può essere sicuro (è il caso dei sistemi fail safe progettato in modo che un malfunzionamento termini sempre in uno stato sicuro).

Nei sistemi complessi l’incidente non è generato solo da malfunzionamenti dei singoli componenti: tutto potrebbe funzionare correttamente, ma le interazioni tra i componenti potrebbero generare un incidente.

L’analisi degli incidenti si è sempre concentrata sui malfunzionamenti (sulle cause), ma le interazioni divengono sempre più rilevanti man mano che i sistemi si fanno complessi.
Più il sistema è complesso, più il malfunzionamento di un componente pressoché irrilevante potrebbe avere effetti catastrofici nella sua interazione con altre componenti.

E non è semplice prevedere tutti i possibili modi di interazione tra le componenti (es. Albero dei guasti) e gli effetti di tali interazioni perché ciò che può essere previsto, può essere progettato e la complessità non può essere progettata.
Ciò implicherebbe la sua concentrazione nella testa del progettista e, in questo caso, il sistema non sarebbe complesso ma semplicemente complicato.

Quando parlo di interazioni tra componenti, non mi riferisco solo a quelle tecnologiche. Il tutto è inserito all’interno di un sistema socio-tecnico più complesso del sistema aereo, che vede coinvolte:

  • Vincoli economici: scelte derivanti dagli obiettivi di profitto delle compagnie aeree che devono risparmiare carburante e uno dei vantaggi del Boeing 737 Max 8 era proprio quello;
  • Prestazioni umane: ogni modifica richiede l’aggiornamento della formazione del personale che con la modifica dovrà convivere (es. i piloti che devono sapere come bypassare il sistema di correzione automatica del profilo di volo). Ma questo significa aggiungere o modificare procedure consolidate, essere certi che le modifiche siano state recepite;
  • Requisiti di progettazione: difficilmente chi progetta un aereo sa scrivere un software e pilotare il velivolo. Così l’uno dà le specifiche all’altro. E il problema è spesso la completezza delle specifiche, non la correttezza del software;
  • componenti politiche: modifiche alle regole che gestiscono l’aviazione civile e che comportano continui aggiustamenti organizzativi e tecnologici che devono convivere con le esigenze di sicurezza, del mercato.

In tutto questo l’aereo deve anche volare.

Nei sistemi complessi, gli incidenti non possono essere descritti con una “catena di eventi”, ma sono generati dalle interazioni tra tutte le componenti socio-tecniche e dalla loro naturale tendenza a spostarsi verso stati di rischio più elevato per esplorare nuovi modi per ottimizzare le proprie prestazioni.

Il paradigma che cerca la spiegazione degli incidenti nelle cause deve essere superato e, con esso, i suoi proclami, come per esempio: «L’80% degli incidenti è causato dal fattore umano».

Bisogna andare oltre le cause e guardare ai meccanismi, smettendo di limitarsi ad osservare gli errori operativi o umani per concentrarsi, piuttosto, sui cambiamenti e le migrazioni del sistema verso stati di rischio maggiore.


V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
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Se invece non era la prima volta che leggevi questo blog, allora lo vedi che c’avevo ragione? Fai come ti dico, senti a me…

 

 

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D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub… Gratis! (Ver.1.05 modifiche al Titolo III)

Ver. 1.05Niente di trascendentale… Il D.Lgs. n. 17/2019 (semicit. «Il Decreto chi?»… Ecco appunto) ha apportato modifiche al testo di un paio di articoli del Titolo III, Capo II del D.Lgs. n. 81/2008.

Roba di DPI. Diciamo che se conoscete già il Regolamento (UE) 2016/425 siete a posto.
Se, al contrario, anche qui vi viene da dire: «Il Regolamento chi?», allora vi siete persi qualche puntata e dovete recuperare.

Comunque sia, potete scaricare da qui il testo completo del D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub, aggiornato con queste ultime modifiche e tutte quelle che le hanno precedute.

È gratis e non dovete registrarvi da nessuna parte, potrete averlo sempre con voi, leggerlo direttamente dal vostro smartphone (è più comodo da consultare di un pdf), sfogliarlo nel vostro tempo libero, mostrarlo agli amici.

Il file pesa circa 24 MB. Scaricando direttamente da smartphone, vi si aprirà la pagina del servizio Onedrive. Cliccando sull’icona della una freccia rivolta verso il basso – nello screenshot qui sotto l’ho inscritta in un cerchio rosso – parte il download.

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Una volta che avrete scaricato il file, se avete un iPhone (o iPad), potete aprirlo con l’applicazione iBooks. Sui terminali Android dovete avere un lettore di ePub (es. Moon+ reader, eReader Prestigio ecc.)

N.B. Se sul vostro iPhone è già presente la precedente versione, cancellatela. Altrimenti continuerete a visualizzare quella.

Alcune istruzioni per facilitarne l’uso.

  1. attraverso l’indice dell’ePub potete navigare direttamente tra i Titoli e gli allegati del Decreto (vedi screenshot più sotto);
  2. all’inizio di ogni Titolo avete l’elenco degli articoli. “Tappando” col dito su quello che vi interessa, sarete inviati al testo corrispondente (vedi screenshot più sotto);
  3. Le note sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappando su di esso si aprono le indicazioni relative ai provvedimenti di modifica subiti dal Decreto;
  4. Le sanzioni, ove presenti, sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappandovi sopra col dito vi apparirà l’entità della sanzione;
  5. Usando i menu di navigazioni in intestazione o piè di pagina (vedi screenshot più sotto), potete andare dove vi pare, ingrandire o ridurre i caratteri, fare ricerche testuali, inserire segnalibri.

Qualche altra noticina:

  1. il file è aggiornato con tutte le modifiche, proprio tutte, ma tutte, tutte, intervenute fino ad oggi (fa fede la data del post e c’è un capitolo Note che specifica quali modifiche sono state apportate alla versione);
  2. appena lo aprite, potrebbe impiegare qualche secondo per caricarsi. Abbiate pazienza, sarete ricompensati…
  3. saltando tra le note e le sanzioni, in uno specifico ordine che conosco solo io e che riproduce la disposizione sequenziale dei nucleotidi del mio DNA, potete accedere a tutte le modifiche future del D.Lgs. n. 81/2008, fino al 2029;
  4. saltare tra le note, i rinvii degli articoli, gli allegati crea dipendenza… Se vi rendete conto che state passando le ore sul Testo unico, fatevi un giro su Pornhub o leggetevi i commenti ad un articolo del Fatto Quotidiano.

Se avete problemi con il download o, meglio ancora, se volete darmi suggerimenti, o ci sono specifiche richieste per migliorare l’eBook, scrivete un commento a questo post.

V.I.P.S. (Very Important Post Scriptum)
Se la cosa ti interessasse, puoi ricevere una notifica via mail quando pubblicherò nuovi articoli (guarda in alto a destra, sotto la mia foto. Per quanto irresistibile, ignora la foto e guarda sotto, dove dice «Segui ottantunozerotto.it»).

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D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub… Gratis! (Ver.1.04 con sanzioni aggiornate)

TU, Ver 1.04Non fai in tempo ad affezionarti agli importi delle sanzioni  appena aumentati del 1,9% che, mentre stai preparando il cenone di Capodanno, ti esce una Legge di bilancio qualunque e te li aumenta daccapo tutti del 10%.

Ma tutti, tutti eh…

Non solo… Viene anche introdotto un meccanismo che punisce eventuali “recidive” da parte del datore di lavoro, portando la maggiorazione degli importi al 20% se questi, putacaso, avesse commesso lo stesso reato nei 3 anni precedenti.

E così mi è toccato ricalcolare tutte le sanzioni, mettere le varie noticine, ma adesso potete scaricare da qui il testo completo del Decreto in formato ePub, con l’aggiornamento previsto.

È gratis e non dovete registrarvi da nessuna parte, potrete averlo sempre con voi, leggerlo direttamente dal vostro smartphone (è più comodo da consultare di un pdf), sfogliarlo nel vostro tempo libero, mostrarlo agli amici.

Il file pesa circa 24 MB. Scaricando direttamente da smartphone, vi si aprirà la pagina del servizio Onedrive. Cliccando sull’icona della una freccia rivolta verso il basso – nello screenshot qui sotto l’ho inscritta in un cerchio rosso – parte il download.

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Una volta che avrete scaricato il file, se avete un iPhone (o iPad), potete aprirlo con l’applicazione iBooks. Sui terminali Android dovete avere un lettore di ePub (es. Moon+ reader, eReader Prestigio ecc.)

N.B. Se sul vostro iPhone è già presente la precedente versione, cancellatela. Altrimenti continuerete a visualizzare quella.

Alcune istruzioni per facilitarne l’uso.

  1. attraverso l’indice dell’ePub potete navigare direttamente tra i Titoli e gli allegati del Decreto (vedi screenshot più sotto);
  2. all’inizio di ogni Titolo avete l’elenco degli articoli. “Tappando” col dito su quello che vi interessa, sarete inviati al testo corrispondente (vedi screenshot più sotto);
  3. Le note sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappando su di esso si aprono le indicazioni relative ai provvedimenti di modifica subiti dal Decreto;
  4. Le sanzioni, ove presenti, sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappandovi sopra col dito vi apparirà l’entità della sanzione;
  5. Usando i menu di navigazioni in intestazione o piè di pagina (vedi screenshot più sotto), potete andare dove vi pare, ingrandire o ridurre i caratteri, fare ricerche testuali, inserire segnalibri.

Qualche altra noticina:

  1. il file è aggiornato con tutte le modifiche, proprio tutte, ma tutte, tutte, intervenute fino ad oggi (fa fede la data del post e c’è un capitolo Note che specifica quali modifiche sono state apportate alla versione);
  2. appena lo aprite, potrebbe impiegare qualche secondo per caricarsi. Abbiate pazienza, sarete ricompensati…
  3. saltando tra le note e le sanzioni, in uno specifico ordine che conosco solo io e che riproduce la disposizione sequenziale dei nucleotidi del mio DNA, potete accedere a tutte le modifiche future del D.Lgs. n. 81/2008, fino al 2029;
  4. saltare tra le note, i rinvii degli articoli, gli allegati crea dipendenza… Se vi rendete conto che state passando le ore sul Testo unico, fatevi un giro su Pornhub o leggetevi i commenti ad un articolo del Fatto Quotidiano.

Se avete problemi con il download o, meglio ancora, se volete darmi suggerimenti, o ci sono specifiche richieste per migliorare l’eBook, scrivete un commento a questo post.

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D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub… Gratis! (Ver.1.03 con Decreto Sicurezza. Quello vero!)

TU Ver.1.03Avevano esagerato: quella faccenda della notifica preliminare da inviare al Prefetto (ne avevamo parlato qui), hanno capito da soli che era un’arma di sterminio indiscriminata.

Proprio così, la notifica preliminare deve essere inviata dal Committente anche al Prefetto, «limitatamente ai lavori pubblici».

Lo dice la L. n. 132/2018 di conversione del cosiddetto Decreto Sicurezza che, tra le altre cose, modifica l’art. 99, comma 2 del D.Lgs. n. 81/2008.
Non potevo non dirvelo, ma come premio di consolazione, adesso potete scaricare da qui il testo completo del Decreto in formato ePub, con l’aggiornamento previsto.

È gratis e non dovete registrarvi da nessuna parte, potrete averlo sempre con voi, leggerlo direttamente dal vostro smartphone (è più comodo da consultare di un pdf), sfogliarlo nel vostro tempo libero, mostrarlo agli amici.

Il file pesa circa 23 MB. Scaricando direttamente da smartphone, vi si aprirà la pagina del servizio Onedrive. Cliccando sull’icona della una freccia rivolta verso il basso – nello screenshot qui sotto l’ho inscritta in un cerchio rosso – parte il download.

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  1. attraverso l’indice dell’ePub potete navigare direttamente tra i Titoli e gli allegati del Decreto (vedi screenshot più sotto);
  2. all’inizio di ogni Titolo avete l’elenco degli articoli. “Tappando” col dito su quello che vi interessa, sarete inviati al testo corrispondente (vedi screenshot più sotto);
  3. Le note sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappando su di esso si aprono le indicazioni relative ai provvedimenti di modifica subiti dal Decreto;
  4. Le sanzioni, ove presenti, sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappandovi sopra col dito vi apparirà l’entità della sanzione;
  5. Usando i menu di navigazioni in intestazione o piè di pagina (vedi screenshot più sotto), potete andare dove vi pare, ingrandire o ridurre i caratteri, fare ricerche testuali, inserire segnalibri.

 

 

Qualche altra noticina:

  1. il file è aggiornato con tutte le modifiche, proprio tutte, ma tutte, tutte, intervenute fino ad oggi (fa fede la data del post e c’è un capitolo Note che specifica quali modifiche sono state apportate alla versione);
  2. appena lo aprite, potrebbe impiegare qualche secondo per caricarsi. Abbiate pazienza, sarete ricompensati…
  3. saltando tra le note e le sanzioni, in uno specifico ordine che conosco solo io e che riproduce la disposizione sequenziale dei nucleotidi del mio DNA, potete accedere a tutte le modifiche future del D.Lgs. n. 81/2008, fino al 2028;
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D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub… Gratis! (Ver.1.02 con Decreto Sicurezza)

Ver102È stato pubblicato in GU il Decreto-legge 4 ottobre 2018, n. 113 (cosiddetto Decreto Sicurezza) che, tra le altre cose, modifica l’art. 99, comma 2 del D.Lgs. n. 81/2008, imponendo al Committente nei cantieri l’obbligo di notifica preliminare anche al Prefetto (ne avevamo parlato qui).

Adesso potete scaricare da qui il testo completo del Decreto in formato ePub, con l’aggiornamento previsto.

È gratis e non dovete registrarvi da nessuna parte, potrete averlo sempre con voi, leggerlo direttamente dal vostro smartphone (è più comodo da consultare di un pdf), sfogliarlo nel vostro tempo libero, mostrarlo agli amici.

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  2. all’inizio di ogni Titolo avete l’elenco degli articoli. “Tappando” col dito su quello che vi interessa, sarete inviati al testo corrispondente (vedi screenshot più sotto);
  3. Le note sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappando su di esso si aprono le indicazioni relative ai provvedimenti di modifica subiti dal Decreto;
  4. Le sanzioni, ove presenti, sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappandovi sopra col dito vi apparirà l’entità della sanzione;
  5. Usando i menu di navigazioni in intestazione o piè di pagina (vedi screenshot più sotto), potete andare dove vi pare, ingrandire o ridurre i caratteri, fare ricerche testuali, inserire segnalibri.

 

Qualche altra noticina:

  1. il file è aggiornato con tutte le modifiche, proprio tutte, ma tutte, tutte, intervenute fino ad oggi (fa fede la data del post e c’è un capitolo Note che specifica quali modifiche sono state apportate alla versione);
  2. appena lo aprite, potrebbe impiegare qualche secondo per caricarsi. Abbiate pazienza, sarete ricompensati…
  3. saltando tra le note e le sanzioni, in uno specifico ordine che conosco solo io e che riproduce la disposizione sequenziale dei nucleotidi del mio DNA, potete accedere a tutte le modifiche future del D.Lgs. n. 81/2008, fino al 2028;
  4. saltare tra le note, i rinvii degli articoli, gli allegati crea dipendenza… Se vi rendete conto che state passando le ore sul Testo unico, fatevi un giro su Pornhub o leggetevi i commenti ad un articolo del Fatto Quotidiano.

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D.Lgs. n. 81/2008 in formato ePub… Gratis! (Ver.1.01 con sanzioni aggiornate)

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Avrete sicuramente sentito dire che con il Decreto Direttoriale n. 12 del 6 giugno 2018 è stata prevista una rivalutazione del +1,9% degli importi delle sanzioni del D.Lgs. n. 81/2008…

Dal 1 luglio 2018 tutte le sanzioni irrogate dagli Organi di vigilanza saranno calcolate tenendo conto di questo aumento.

Adesso potete scaricare da qui il testo completo del Decreto in formato ePub, con l’aggiornamento delle sanzioni.

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  2. all’inizio di ogni Titolo avete l’elenco degli articoli. “Tappando” col dito su quello che vi interessa, sarete inviati al testo corrispondente (vedi screenshot più sotto);
  3. Le note sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappando su di esso si aprono le indicazioni relative ai provvedimenti di modifica subiti dal Decreto;
  4. Le sanzioni, ove presenti, sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappandovi sopra col dito vi apparirà l’entità della sanzione;
  5. Usando i menu di navigazioni in intestazione o piè di pagina (vedi screenshot più sotto), potete andare dove vi pare, ingrandire o ridurre i caratteri, fare ricerche testuali, inserire segnalibri.

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  1. il file è aggiornato con tutte le modifiche, proprio tutte, ma tutte, tutte, intervenute fino ad oggi (fa fede la data del post e c’è un capitolo Note che specifica quali modifiche sono state apportate alla versione);
  2. appena lo aprite, potrebbe impiegare qualche secondo per caricarsi. Abbiate pazienza, sarete ricompensati…
  3. saltando tra le note e le sanzioni, in uno specifico ordine che conosco solo io e che riproduce la disposizione sequenziale dei nucleotidi del mio DNA, potete accedere a tutte le modifiche future del D.Lgs. n. 81/2008, fino al 2028;
  4. saltare tra le note, i rinvii degli articoli, gli allegati crea dipendenza… Se vi rendete conto che state passando le ore sul Testo unico, fatevi un giro su Pornhub o leggetevi i commenti ad un articolo del Fatto Quotidiano.

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Testo Unico sulla Sicurezza in formato ePub. Gratis…

IMG_0091Quante volte, al primo appuntamento, vi è capitato di conversare amabilmente dei contenuti dell’art. 26, comma 5 del D.Lgs. n. 81/2008 e non ricordarvi se fosse sanzionato o meno?

In quante occasioni, per far colpo su una persona, vi siete fatti grossi della vostra conoscenza del Testo unico e poi, di fronte alla richiesta del vostro interlocutore, non siete stati in grado di citare a memoria il p.to 3.2.2 dell’Allegato VI?

E vogliamo parlare di tutte quelle volte in cui vi siete distratti sul più bello (sì, proprio quel “sul più bello”) perché non riuscivate a ricordarvi di quanti centimetri le tavole di rivestimento devono sporgere dal bordo degli scavi?

Per evitare che situazioni imbarazzanti come queste si ripetano, ho redatto per voi il Testo unico sulla sicurezza e salute sui luoghi di lavoro in formato ePub. In questo modo potrete averlo sempre con voi, leggerlo direttamente dal vostro smartphone (è più comodo da consultare di un pdf), sfogliarlo nel vostro tempo libero, mostrarlo agli amici.

Lo scaricate da qui (il file pesa circa 23 MB. Scaricando direttamente da smartphone, vi si aprirà la pagina del servizio Onedrive. Cliccando sull’icona della una freccia rivolta verso il basso – nello screenshot qui sotto l’ho inscritta in un cerchio rosso – parte il download).

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  3. Le note sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappando su di esso si aprono le indicazioni relative ai provvedimenti di modifica subiti dal Decreto;
  4. Le sanzioni, ove presenti, sono indicate da un apposito simbolo (vedi screenshot). Tappandovi sopra col dito vi apparirà l’entità della sanzione;
  5. Usando i menu di navigazioni in intestazione o piè di pagina (vedi screenshot più sotto), potete andare dove vi pare, ingrandire o ridurre i caratteri, fare ricerche testuali, inserire segnalibri.

Qualche altra noticina:

  1. il file è aggiornato a tutte le modifiche, proprio tutte, ma tutte, tutte, intervenute fino ad oggi (fa fede la data del post);
  2. appena lo aprite, potrebbe impiegare qualche secondo per caricarsi. Abbiate pazienza, sarete ricompensati…
  3. saltando tra le note e le sanzioni, in uno specifico ordine che conosco solo io e che riproduce la disposizione sequenziale dei nucleotidi del mio DNA, potete accedere a tutte le modifiche future del D.Lgs. n. 81/2008, fino al 2028;
  4. saltare tra le note, i rinvii degli articoli, gli allegati crea dipendenza… Se vi rendete conto che state passando le ore sul Testo unico, fatevi un giro su Pornhub o leggetevi i commenti ad un articolo del Fatto Quotidiano.

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Pubblicato in: incidenti

Il marketing della sicurezza

Parliamoci chiaro: la sicurezza sul lavoro è anche un business.
Non c’è niente di male nel riconoscerlo. Anzi, mi chiedo come si possa non riconoscerlo.

Non mi riferisco solo a coloro i quali prestano servizi di consulenza alle aziende. Penso anche alle aziende stesse, alla loro necessità di ridurre infortuni e malattie professionali, oltre che per etica del lavoro, anche per evitarne le conseguenze economiche e legali o per migliorare la propria immagine.

Per certi versi è anche un vantaggio, soprattutto quando incentiva a migliorarsi. Se sicurezza e business si sostengono a vicenda, questo non può che far bene.

Ciò che non condivido è la trasformazione della sicurezza in “prodotto”, sia da parte dei consulenti che delle stesse aziende. Quando la sicurezza diventa un prodotto, come succede anche in campo pubblicitario, si fanno promesse che non si possono mantenere.

A cosa mi riferisco? Di seguito alcuni esempi:

  • Modelli OHSAS 18001 che «basta tenere tutto sotto controllo…»
  • Based Behaviour Safety che «oltre il 90% degli infortuni sono prodotti da azioni insicure…»
  • Procedure di sicurezza che «devono solo fare quello che c’è scritto qui…»

Ma anche slogan aziendali, tipo:

  • Safety first!
  • infortuni zero!!
  • Tutti gli incidenti possono essere prevenuti!!!1!(uno)!

Come per la mia proposta di BBBS®, sono tutte risposte semplici a problemi complessi. Si tratta di pratiche similari alle guarigioni miracolose e, come queste ultime, hanno le stesse premesse:

  1. attrarre persone vulnerabili con la promessa di un miracolo;
  2. dar loro “prova” del potere di guarigione (in questa fase l’uso di statistiche, studi e aneddotistica è essenziale, spesso facendo riferimento a situazioni similari);
  3. condizionare il successo al loro, personale, volume di fede: quanto più ci crederanno, tanto più il risultato sarà garantito.

Se le cose non vanno come sperato, non è perché il mondo è più complesso di come lo si voleva rappresentare, ma perché le cose non sono state applicate correttamente o non ci si è creduto abbastanza.

Purtroppo no: non tutti gli incidenti possono essere prevenuti e nessuno strumento, metodo, slogan ci permetterà mai di azzerare il rischio.

L’obiettivo dell’eliminazione dei rischi (art. 15, comma 1, lett. c) del D.Lgs n. 81/2008) è irraggiungibile, inesigibile, inattuabile. È solo marketing giuridico.

Non esistono cure miracolose, non è una questione di fede: l’entropia avrà sempre la meglio.

È già abbastanza ambizioso raggiungere risultati realisticamente possibili, senza alcuna necessità di promettere a nessuno il raggiungimento di obiettivi naturalmente impossibili.

Pubblicato in: cultura della sicurezza

La soluzione definitiva al problema della sicurezza sui luoghi di lavoro

Hai speso mostrilioni di euro in formazione e-learning ma i lavoratori continuano a fare come gli pare?
Nonostante la valutazione dei rischi, fatta col migliore software in circolazione, dica che il rischio sia accettabile ovunque, i lavoratori si ostinano a farsi male?
Sei convinto che almeno l’88% degli incidenti sia legato ad azioni insicure?

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Testato in Italia nella prima metà del secolo scorso su oppositori politici, minoranze etniche e altre eccezioni, l’introduzione della BBBS® nella tua azienda unirà l’efficacia e il basso costo del metodo alla soddisfazione derivante dalla sua applicazione.

Efficacia
Una sola randellata ben assestata sulla schiena dice più di 16 ore di formazione conforme ai requisiti dell’Accordo Stato-Regioni.
Considerata l’evoluzione delle più classiche tecniche comportamentali, è scientificamente provato che la somministrazione di massimo 3 sedute di BBBS® modifica il 98% dei comportamenti indesiderati.

Basso costo
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Soddisfazione
Diciamoci la verità: la compilazione dei moduli per la denuncia dei near-miss è deprimente, ti passa la voglia di “fare” sicurezza.
Al contrario, l’applicazione della BBBS® crea dipendenza nel somministratore, grazie alla immediata produzione di adrenalina e serotonina che gratificano la tua funzione di educatore. Non potrai più farne a meno!

La sicurezza nella tua azienda è una questione di impugnatura.

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Questo post è dedicato a coloro i quali pensano che esistano soluzioni semplici a problemi complessi.

Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, valutazione dei rischi

Una farfalla ci seppellirà

Nel 1684 E. Halley (sì, quello della cometa, tra le altre cose) andò a Cambridge per parlare con I. Newton (sì, quello delle leggi della dinamica, tra le altre cose) di una cosetta su cui si era fissato e quando ti fissi è brutto.

Tutto era iniziato una sera al pub. Halley e R. Hooke (sì, quello della legge sulla forza elastica, tra le altre cose) accettarono una scommessa su chi sarebbe stato il primo a trovare la legge matematica che descrive il moto dei pianeti intorno al sole (chi non fa scommesse del genere al pub con gli amici?) postulato da Keplero.

Hooke sosteneva di conoscere già la risposta, ma era quel tipo di amici ai quali devi sempre fare la tara di ciò che ti raccontano (ed infatti, non tira fuori la soluzione).

Siccome non riusciva a venirne a capo, Halley va a parlarne a Newton (ricorre cioè all’aiuto a casa… Di Newton), nella speranza che quello potesse dargli qualche dritta, un po’ di polvere puffa, suggerirgli una magicabula per vincere la scommessa e farsi il grosso con Hooke.

Qui viene il bello… inizia a parlarne a Newton e quello fa: «Ah sì, quella faccenda… L’ho risolta 5 anni fa! C’ho le carte qui, da qualche parte sulla scrivania!».

Newton aveva già risolto il problema del moto dei corpi in orbita (senza il quale oggi non avremmo le leggi della dinamica e quella di gravitazione universale, il calcolo infinitesimale e tante altre cosette utili), ma non avendo pubblicato nulla era come se tutto ciò non fosse mai accaduto (se non per Newton).

Facciamo un salto di quasi tre secoli. Siamo nel 2002 ad una conferenza stampa e il segretario della difesa statunitense D. Rumsfeld, alla domanda su legami tra governo iracheno e armi di distruzione di massa e terrorismo, risponde:

“Ci sono fatti noti conosciuti, le cose che sappiamo di sapere. Ci sono fatti ignoti conosciuti, vale a dire le cose che ora sappiamo di non sapere. Ma ci sono anche fatti ignoti sconosciuti, le cose che non sappiamo di non sapere.”

Considerando che l’Iraq non aveva armi di distruzione di massa, che lui lo sapeva e che doveva intortarla, per questa frase Rumsfeld ha vinto il premio Antani D’oro che la Fondazione Conte Mascetti assegna a chiunque riesca a giustificare una guerra con una supercazzola.

Ora, però, fermatevi un attimo a rileggere quello che ha detto Rumsfeld. Scoprirete che una bella fetta di epistemologia è racchiusa là dentro.

Per esempio, mentre per Halley la legge matematica che descriveva il moto delle orbite dei pianeti era un “fatto ignoto conosciuto” (cioè: «So cosa non so»), la stessa cosa non si poteva dire di Newton per il quale la medesima legge era un “fatto noto conosciuto” (cioè: «So cosa so»).

Quando facciamo una valutazione dei rischi, noi valutiamo solo i “fatti noti conosciuti”. Considerando che la maggioranza dei “fatti noti” è “conosciuta” ai più, non serve un vero esperto: quasi tutti sono in gradi di rendersi conto se c’è un rischio di caduta dall’alto o di natura meccanica o elettrica, ecc.

Una percentuale piuttosto elevata del lavoro di Consulente per la sicurezza lo potrebbe fare chiunque abbia un po’ di esperienza nel campo specifico in cui il consulente sta consigliando.

Le cose cambiano quando si supera il variabile confine dei “fatti noti conosciuti”.

Qui molte certezze vengono meno e si può cadere nelle sabbie mobili dei “fatti ignoti conosciuti” o risucchiati nel gorgo dei “fatti ignoti sconosciuti”. Eh già…

Quando ti trovi davanti ad una persona apparentemente inanimata all’interno di uno spazio confinato, o sai di non sapere o sei spacciato.

Ed in molti casi, purtroppo, è la seconda a prevalere: se non sai di non sapere, non farai nemmeno nulla per difenderti. I fatti ignoti sconosciuti sono semplicemente le domande che non sono ancora state poste. L’assenza totale di percezione (in molti casi) di rischi all’interno degli spazi confinati, accompagnata con la mancanza di conoscenza dei rischi propri degli spazi confinati è un esempio tipico di quello che fanno i “fatti ignoti sconosciuti”.

Chi invece sa di non sapere, idealmente si astiene dall’entrare nello spazio confinato, ma non sa che fare. E qui entriamo in gioco noi.

Infatti, quando si supera la soglia dei “fatti noti conosciuti”, quello è il momento in cui ci vuole l’esperto. L’esperto fa proprio questo di mestiere: incrementa l’area dei fatti noti conosciuti. È in grado di fare valutazioni dei rischi complesse; ha competenze che gli permettono di sapere che certe cose esistono e che devono essere tenute in considerazione; ha un bagagliaio pieno zeppo di soluzioni.

Qual è il problema? L’errore dell’esperto.

Quello che Rumsfeld non ha detto è che ci sono anche i “fatti noti sconosciuti” (cioè: «Non so ciò che so»). Secondo me sono i peggiori, perché sono i più comuni, quella che ci sono sempre e non si vedono praticamente mai, se non quando qualcosa ne appalesa l’esistenza.

La cosa brutta, brutta è che sbagliamo con rigore e serietà, dato che quella è la nostra materia, l’abbiamo studiata, ci hanno chiamato anche per quello… Un “fatto noto sconosciuto” non è altro che un “fatto noto conosciuto” in cui non siamo riusciti (per vari motivi) ad usare tutte le nostre risorse per risolvere il problema (pensate a tutti quei compiti in classe di fisica in cui conoscevate la teoria, avevate inquadrato il problema, ma che avete risolto in modo errato. Semplicemente perché non avete considerato un elemento minuscolo ma essenziale nella traccia del problema, ma non ne siete stati consapevoli finché non avete visto la correzione del professore).

Sono quei fatti che abbiamo sotto gli occhi, ma di cui non cogliamo la rilevanza. E non possiamo usare ciò che sappiamo se gli elementi che analizziamo ci appaiono irrilevanti e dunque vengono scartati.

Il guaio è che, quando ci si incappa, prima che ci si accorga del problema per noi quelli sono “fatti noti conosciuti” e li trattiamo come tali.

Come dico sempre nei miei corsi di formazione sulla valutazione dei rischi: «Quando guardate una scaffalatura alta, dovete chiedervi “Dov’è la scala che serve a raggiungere i ripiani più alti?”».

Volete esempi di “fatti noti sconosciuti”?

11 settembre 2001 (sì, quello dell’attentato): se tutti gli arei fossero stati dotati di cabine di pilotaggio protette da porte blindate, tutto quello che sappiamo di quell’evento non sarebbe mai avvenuto. Attentatori armati di taglierino non sarebbero mai potuti entrare nel cock-pit, sopprimere i piloti e prendere il comando degli aerei.

Immaginate un modello causale lineare tipo “domino”: con una misura così semplice e a basso costo, avreste impedito che l’attentato dell’11 settembre 2001 avvenisse con le modalità che conoscete, Rumsfeld non avrebbe detto quella frase, avreste evitato un paio di guerre in medio oriente e qualche centinaio di migliaio di morti.

Questo è il fantastico mondo dei modelli causali lineari: basta mettere una barriera e le tessere di domino a valle restano in piedi.

Tuttavia, 14 anni dopo aver evitato il più grave attentato della storia moderna (cosa di cui, però, nessuno vi avrebbe ringraziato, non essendo mai accaduto), il copilota di un aereo di linea in volo tra Barcellona e Dusseldorf avrebbe usato la vostra porta per suicidare sé stesso, portandosi dietro, già che c’era, le 150 persone che si trovavano a bordo.

Fin qui è facile: l’analisi retrospettiva (hindsight bias) fa apparire tutto prevedibile e prevenibile.

Lascio ai risolutori particolarmente abili il compito di dimostrare mediante congetture come il ricorso alla presenza contemporanea e costante di almeno due piloti nella cabina di pilotaggio, ovvero la misura posta a difesa del ripetersi di eventi come quello appena su narrato, generi nuovi scenari incidentali.

Benvenuti nel magico mondo delle complessità, nel quale ogni soluzione genera nuovi problemi, la ridondanza aumenta la complessità e non si possono valutare e impedire tutti i rischi, dove gli errori sono latenti, dove causa ed effetto non sono lineari ed in cui il battito d’ali delle farfalle è preso molto sul serio.

Ecco, in conclusione, quello che per me è un altro dei grossi problemi degli approcci basati sulle valutazioni dei rischi, ovvero sulla conoscenza: a fronte di un solo modo di funzionamento che garantisca il successo e che consiste nel valutare bene i fatti noti conosciuti, ne abbiamo ben altri tre che possono danneggiarci e nei confronti dei quali possiamo fare poco o nulla.

Una farfalla ci seppellirà.

Butterfly effect