Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, miti della sicurezza

4° mito: per fare un cane ci vuole un fiore…

cane-fiore… e posso dimostrarlo con la catena di eventi.

Mettiamo le cose in chiaro: lo studio degli incidenti accaduti è un formidabile strumento di conoscenza. Ci aiuta a comprendere meglio i modi di fallimento di un sistema e, potenzialmente, di migliorare le sue prestazioni future.

È per questo che strumenti come la banca dati Infor.Mo. dell’INAIL sono pura ricchezza, soldi ben spesi, investimenti corretti (so quello che state pensando: «Adesso arriva il “Ma…”». Sono prevedibile quanto un infortunio annunciato).

MA la comprensione dell’incidente è enormemente influenzata da come lo studi.

Per dire, il modello di analisi degli infortuni usato nella banca dati Infor.Mo. (anche nota come “sbagliando si impara”), rientra nella categoria dei «modelli sistemici multifattoriali e multiassiali ad albero delle cause».

A questo punto voi starete pensando: «Ma dai! Non è possibile. Mica si può essere così ingenui». Eh, lo so… Sono d’accordo con voi e comprendo la vostra delusione. Non ci si può mai fidare. Le coltellate arrivano da chi meno te le aspetti.

Spiego a beneficio di mio cugino di 5 anni che segue sempre questo blog ma ha alcune lacune in materia che, in sintesi, un modello sistemico multicoso ecc. non è altro che l’evoluzione del cosiddetto «Modello Domino» che Heinrich propose negli anni ’30 per spiegare:

  1. Come succedono gli incidenti;
  2. Come prevenire gli incidenti.

Questo di Heinrich, gli va dato atto, può essere considerato il primo tentativo di spiegare gli incidenti come qualcosa di più che semplice volontà divina. Il problema è che l’abbiamo preso troppo sul serio, talmente sul serio che alcuni aspetti di questa teoria sono diventati veri e propri atti di fede e non vengono più messi in discussione.

Il Modello Domino considera l’incidente come l’esito di una sequenza di fattori ed è rappresentato da tessere di domino che cadono una sull’altra. La prima a cadere è la causa radice dell’incidente.

Siccome gli incidenti sono un tantinello più complessi che non semplici dinamiche lineari, il modello di Infor.Mo. è come se considerasse più linee di tessere di domino, parallele, ciascuna con un proprio significato, che poi convergono su una dorsale principale. Comunque la si veda, è sempre un modello causale.

Cioè le tessere a valle cadono perché a monte qualcuno o qualcosa ne ha fatta cadere una o più. Il percorso a ritroso delle tessere cadute, fino ad arrivare alla prima (o alle prime) è la «catena di eventi» (Dio la fulmini!).

Tutto nasce dal seguente teorema. Poiché:

  1. ogni causa ha un effetto,
  2. non esistono effetti senza cause,

allora:

  1. rintracciando le cause a monte della catena di eventi e rimuovendole, impediremo che l’incidente si ripeta.

È tutto molto bello.

Se non fosse che nel mondo reale ragionare dagli effetti verso le cause (percorso a ritroso), non è la stessa cosa che ragionare dalle cause verso gli effetti (percorso in avanti). Perché:

  1. in effetti noi non “vediamo” nessuna catena degli eventi. Non c’è realmente una fila di tessere di domino evidentemente cadute che scorgiamo con chiarezza e di cui risaliamo il tragitto come fosse il corso di un fiume. Noi vediamo solo l’incidente, la fila di tessere di domino cadute la dobbiamo ricostruire operando scelte, facendo ipotesi, raccogliendo prove;
  2. un effetto può essere determinato da molteplici cause, ma alcune di queste cause potrebbero non essere percettibili come tali, venendo così, dunque, scartate dallo studio;
  3. una volta che si sia ricostruito il percorso a ritroso e siano state individuate le tessere di domino a monte (i «determinanti», secondo il modello di Infor.Mo.) che hanno prodotto la caduta di quelle a valle, il gioco è finito. Non c’è più spazio per spiegazioni alternative, specie dove la spiegazione appare convincente.

Il rischio qual è? Che le spiegazioni terminino con causali che, in realtà, potrebbero essere semplici fallacie causali.

La prima è proprio quella di ricostruire percorsi a ritroso che spesso si basano sul ragionamento che se l’evento Y si è manifestato dopo l’evento X, allora X ha causato Y:

a mio figlio è stato somministrato il vaccino trivalente, per questo è diventato autistico.

Oppure, ritenere che un evento sia causa di un altro mentre, invece, entrambi sono effetto di una causa comune:

Siccome non hai una postura corretta al VDT, è normale che ti venga il mal di schiena

senza considerare, tuttavia, che entrambi sono sintomi legati all’uso di una sedia non conforme.

Potrei continuare per ore…

Fin qui è facile. Se non sei ingenuo e stai un po’ attento, le eviti certe fallacie logiche. Il problema sorge quando c’è una causa che prepotentemente emerge con frequenza da tutte queste indagini e che accomuna la maggioranza di esse. Su questa finirà inevitabilmente per concentrarsi l’attenzione per evitare che simili eventi possano verificarsi.

Non è rilevante che sia davvero una causa, l’importante è che sia sempre rinvenibile nel procedimento di ricerca a ritroso delle cause di fenomeni dello stesso tipo, come ad esempio: la presenza degli immigrati e la criminalità, le rondini e la primavera, la disoccupazione e l’Europa…

In questi casi, volente o nolente, alla fine quella causa te la ritrovi sempre lì, come minimo comun denominatore a cui sarà sempre possibile risalire.

Fate questo esperimento. Entrate nella banca dati Infor.Mo. e guardate nei singoli incidenti le voci “attività dell’infortunato”. Troverete quasi sempre questi:

  • Uso errato dell’attrezzatura
  • Altro errore di procedura

Non c’è un solo incidente in cui anche l’attività dell’infortunato (proprio lui) non sia stata un determinante.

Non vi pare strano? La chiameremo fallacia di ipersemplificazione causale che tende a ricondurre tutto sempre alla stessa causa radice, altrimenti detta «Fallacia del tavolo e del fiore»:

Per fare un tavolo ci vuole il legno, per fare il legno ci vuole l’albero, per fare l’albero ci vuole il seme, per fare il seme ci vuole il frutto, per fare il frutto ci vuole il fiore, per fare tutto ci vuole un fiore.

Anche un cane.

C.V.D.

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Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti

Se pensate che la sicurezza sia un costo, provate con un incidente!

Quanto costa un infortunio sul lavoro?

Farsi un’idea degli ordini di grandezza dei fenomeni è utile per costruirsi una rappresentazione corretta del mondo in cui viviamo.

È un concetto che Enrico Fermi aveva ben chiaro, tanto da essere ricordato, tra le altre cose, per la sua capacità di fare stime sufficientemente precise dell’entità di fenomeni complessi, partendo da pochi elementi certi o ragionevoli. Per dire, Fermi, in occasione del primo test della bomba atomica, riuscì a stimare la potenza dell’esplosione, facendo cadere dei pezzettini di carta al passaggio dell’onda d’urto (qui trovate la disamina originale).

Io mi sono dedicato ad una stima più semplice, quella del costo medio degli infortuni in Italia, partendo da alcuni dati. Nessuna velleità di voler rappresentare con precisione il fenomeno, semplicemente volevo farmi un’idea più compiuta.

Disclaimer: seguono numeri. Lo giuro, ho usato la sola aritmetica, ma se soffrite alla sola idea di vedere un simbolo matematico, passate avanti, solo che vi perdete il ragionamento.

Quanto costa complessivamente la sicurezza sul lavoro al Sistema Paese? Non è facile dirlo. Le stime di organismi ufficiali (EU-OSHA, INAIL) la pongono tra il 2,5 ed il 3,2% del PIL.

Siccome il PIL dell’Italia, nel 2015 era di 1636 miliardi di euro, stiamo tra (arrotondando):

 41 miliardi € ≤ Sicurezza ≤ 52 miliardi €

Sì, questi sono i numeri. Già si comincia a comprendere la necessità di farsi un’idea dell’entità dei fenomeni. Assumeremo che sia pari a 46 miliardi €.

Questo valore è dato da tre macrovoci, quelle che più di tutte le altre compongono il contributo al PIL:

  • Costo dell’assicurazione: circa 10 miliardi € (per la precisione 9,6 miliardi, secondo la relazione annuale INAIL 2015);
  • Spesa in prevenzione: circa 16 miliardi € (l’Osservatorio statistico degli infortuni dell’INAIL la pone a 1,01% del PIL), spesi in formazione, DPI, acquisto di attrezzature a norma, ecc.;
  • Costo indiretto: per differenza rispetto al contributo della sicurezza al PIL, mi fa 20 miliardi €. Qui dentro c’è di tutto: spese mediche, giudiziarie, sanzioni… Tutto il tuttibile, fatta eccezione le voci di cui sopra;

Nel 2015, secondo l’ISTAT, il numero di lavoratori occupati era di 17 milioni.

Siccome, quell’anno lì, ci sono state 254 giornate lavorative, il numero di giorni lavorabili dalla massa dei lavoratori è stato:

254 x 17 milioni = 4,3 miliardi di giorni lavorativi

la somma del costo assicurativo e della spesa in prevenzione, mi fa complessivamente 26 miliardi di euro, pertanto il costo della sicurezza della giornata lavorativa è:

26 miliardi / 4,3 miliardi = poco più di 6 €/giorno lavorativo

Questa, diciamo, è la spesa necessaria.

Sempre dalla relazione INAIL 2015 mi ritrovo che nel 2015 sono stati persi 9 milioni di giorni di lavoro per infortuni in occasione di lavoro (ho epurato gli infortuni in itinere). Trascuro le malattie professionali che ci hanno fatto perdere altre 78.000 giornate.

Quindi, la spesa non necessaria, legata ai costi indiretti è di ben:

20 miliardi € / 9 milioni giorni infortunio =
poco più di 2.200 €/giorno di infortunio

Poiché secondo Eurostat, il costo medio dell’ora di lavoro è di 28,09 €/h, il costo giornaliero del lavoro è di (comprende anche l’assicurazione INAIL):

28,09 €/h x 8 h = 224,72 €/g

Conclusioni

Il rapporto tra il costo medio di una giornata di lavoro ed una giornata di infortunio è di:

1:10

Ecco perché la sicurezza è un investimento, oltre ad essere un imperativo morale.

Precisazioni

Il calcolo può essere affinato facendo ulteriori considerazioni per ottenere stime più precise, ma non vi aspettate scostamenti rilevanti. Se le assunzioni fatte, in particolare quella sul contributo della sicurezza al PIL (e dubito che qualcuno possa citare fonti più autorevoli dell’EU-OSHA o dell’INAIL), sono corrette, le differenze di risultato saranno minime.