Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, miti della sicurezza

4° mito: per fare un cane ci vuole un fiore…

cane-fiore… e posso dimostrarlo con la catena di eventi.

Mettiamo le cose in chiaro: lo studio degli incidenti accaduti è un formidabile strumento di conoscenza. Ci aiuta a comprendere meglio i modi di fallimento di un sistema e, potenzialmente, di migliorare le sue prestazioni future.

È per questo che strumenti come la banca dati Infor.Mo. dell’INAIL sono pura ricchezza, soldi ben spesi, investimenti corretti (so quello che state pensando: «Adesso arriva il “Ma…”». Sono prevedibile quanto un infortunio annunciato).

MA la comprensione dell’incidente è enormemente influenzata da come lo studi.

Per dire, il modello di analisi degli infortuni usato nella banca dati Infor.Mo. (anche nota come “sbagliando si impara”), rientra nella categoria dei «modelli sistemici multifattoriali e multiassiali ad albero delle cause».

A questo punto voi starete pensando: «Ma dai! Non è possibile. Mica si può essere così ingenui». Eh, lo so… Sono d’accordo con voi e comprendo la vostra delusione. Non ci si può mai fidare. Le coltellate arrivano da chi meno te le aspetti.

Spiego a beneficio di mio cugino di 5 anni che segue sempre questo blog ma ha alcune lacune in materia che, in sintesi, un modello sistemico multicoso ecc. non è altro che l’evoluzione del cosiddetto «Modello Domino» che Heinrich propose negli anni ’30 per spiegare:

  1. Come succedono gli incidenti;
  2. Come prevenire gli incidenti.

Questo di Heinrich, gli va dato atto, può essere considerato il primo tentativo di spiegare gli incidenti come qualcosa di più che semplice volontà divina. Il problema è che l’abbiamo preso troppo sul serio, talmente sul serio che alcuni aspetti di questa teoria sono diventati veri e propri atti di fede e non vengono più messi in discussione.

Il Modello Domino considera l’incidente come l’esito di una sequenza di fattori ed è rappresentato da tessere di domino che cadono una sull’altra. La prima a cadere è la causa radice dell’incidente.

Siccome gli incidenti sono un tantinello più complessi che non semplici dinamiche lineari, il modello di Infor.Mo. è come se considerasse più linee di tessere di domino, parallele, ciascuna con un proprio significato, che poi convergono su una dorsale principale. Comunque la si veda, è sempre un modello causale.

Cioè le tessere a valle cadono perché a monte qualcuno o qualcosa ne ha fatta cadere una o più. Il percorso a ritroso delle tessere cadute, fino ad arrivare alla prima (o alle prime) è la «catena di eventi» (Dio la fulmini!).

Tutto nasce dal seguente teorema. Poiché:

  1. ogni causa ha un effetto,
  2. non esistono effetti senza cause,

allora:

  1. rintracciando le cause a monte della catena di eventi e rimuovendole, impediremo che l’incidente si ripeta.

È tutto molto bello.

Se non fosse che nel mondo reale ragionare dagli effetti verso le cause (percorso a ritroso), non è la stessa cosa che ragionare dalle cause verso gli effetti (percorso in avanti). Perché:

  1. in effetti noi non “vediamo” nessuna catena degli eventi. Non c’è realmente una fila di tessere di domino evidentemente cadute che scorgiamo con chiarezza e di cui risaliamo il tragitto come fosse il corso di un fiume. Noi vediamo solo l’incidente, la fila di tessere di domino cadute la dobbiamo ricostruire operando scelte, facendo ipotesi, raccogliendo prove;
  2. un effetto può essere determinato da molteplici cause, ma alcune di queste cause potrebbero non essere percettibili come tali, venendo così, dunque, scartate dallo studio;
  3. una volta che si sia ricostruito il percorso a ritroso e siano state individuate le tessere di domino a monte (i «determinanti», secondo il modello di Infor.Mo.) che hanno prodotto la caduta di quelle a valle, il gioco è finito. Non c’è più spazio per spiegazioni alternative, specie dove la spiegazione appare convincente.

Il rischio qual è? Che le spiegazioni terminino con causali che, in realtà, potrebbero essere semplici fallacie causali.

La prima è proprio quella di ricostruire percorsi a ritroso che spesso si basano sul ragionamento che se l’evento Y si è manifestato dopo l’evento X, allora X ha causato Y:

a mio figlio è stato somministrato il vaccino trivalente, per questo è diventato autistico.

Oppure, ritenere che un evento sia causa di un altro mentre, invece, entrambi sono effetto di una causa comune:

Siccome non hai una postura corretta al VDT, è normale che ti venga il mal di schiena

senza considerare, tuttavia, che entrambi sono sintomi legati all’uso di una sedia non conforme.

Potrei continuare per ore…

Fin qui è facile. Se non sei ingenuo e stai un po’ attento, le eviti certe fallacie logiche. Il problema sorge quando c’è una causa che prepotentemente emerge con frequenza da tutte queste indagini e che accomuna la maggioranza di esse. Su questa finirà inevitabilmente per concentrarsi l’attenzione per evitare che simili eventi possano verificarsi.

Non è rilevante che sia davvero una causa, l’importante è che sia sempre rinvenibile nel procedimento di ricerca a ritroso delle cause di fenomeni dello stesso tipo, come ad esempio: la presenza degli immigrati e la criminalità, le rondini e la primavera, la disoccupazione e l’Europa…

In questi casi, volente o nolente, alla fine quella causa te la ritrovi sempre lì, come minimo comun denominatore a cui sarà sempre possibile risalire.

Fate questo esperimento. Entrate nella banca dati Infor.Mo. e guardate nei singoli incidenti le voci “attività dell’infortunato”. Troverete quasi sempre questi:

  • Uso errato dell’attrezzatura
  • Altro errore di procedura

Non c’è un solo incidente in cui anche l’attività dell’infortunato (proprio lui) non sia stata un determinante.

Non vi pare strano? La chiameremo fallacia di ipersemplificazione causale che tende a ricondurre tutto sempre alla stessa causa radice, altrimenti detta «Fallacia del tavolo e del fiore»:

Per fare un tavolo ci vuole il legno, per fare il legno ci vuole l’albero, per fare l’albero ci vuole il seme, per fare il seme ci vuole il frutto, per fare il frutto ci vuole il fiore, per fare tutto ci vuole un fiore.

Anche un cane.

C.V.D.

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Pubblicato in: cultura della sicurezza, miti della sicurezza

3° mito: il fattore umano.

Dopo che questo post sarà stato pubblicato sarò costretto a cambiare identità e la mia famiglia dovrà vivere sotto scorta.

Qui non si tratta nemmeno di mettere in discussione un mito, ma quella che per molti è la visione stessa della prevenzione, il loro atto di fede: «il fattore umano è la causa del xx% degli incidenti (N.d.A.: sostituire xx con un numero a due cifre, sempre > 50 e generalmente pari a 90) ».

Una volta che sia stato definito questo assioma, tutto il resto viene di conseguenza, pertanto le soluzioni consisteranno nel:

  • Modificare i comportamenti;
  • Investire in formazione;
  • Aumentare la vigilanza per impedire le violazioni;

Quando provo a chiedere quale sia la fonte ATTENDIBILE di questa straordinaria affermazione (90%! Mica noccioline…), il mio interlocutore generalmente balbetta, dice nomi a caso, si guarda intorno cercando aiuto, poi parte al contrattacco.

Da quel momento in poi, ai suoi occhi, sparisce ogni differenza tra me e un nazista che nega l’olocausto, vengo accusato di terrapiattismo, minacciato di querela e diffamazione e accusato di nutrirmi di roditori morti.

In tutto questo, ovviamente, la mia domanda rimane senza risposta.

Voglio approfittare di questa occasione per soccorrere i numerosi sostenitori del “mito del 90%”, fornendo loro un po’ di bibliografia:

  • W. Heinrich «Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach»: 88%
  • DuPont: 96%
  • Bird, F. E. Jr. and Germain, G. L. «Practical Loss Control Leadership»: 85 – 96%

Gli studi che ho citato costituiscono la Santa Trinità della loro fede, specie il primo che ha dato la stura a tutti gli altri.

Ora, non è mia intenzione discutere sulla veridicità o meno dei dati (il primo ed il terzo sono stati ampiamente confutati, ad esempio. Del terzo si conoscono i risultati, ma non ho mai letto o trovato nulla relativo ai dati all’origine), vorrei affrontare la faccenda sotto un altro punto di vista.

A mio avviso, la questione è proprio mal posta.

Partiamo dall’inizio…

Il primo errore è quello di pensare che poiché causa ed effetto sono certamente correlate, se si trova una correlazione tra un effetto ed una causa, quella là sarà la causa che ha prodotto l’effetto.

Se trovi i regali sotto l’albero la notte di Natale, questo non significa che Babbo Natale esista!

(Oh santo cielo… non lo sapevi? Beh, adesso capisco perché credi che il 90% degli incidenti siano determinati dal fattore umano…).

Inoltre, dopo un incidente, si cerca di capire cosa non ha funzionato, cosa mancava, cosa è stato fatto di sbagliato e questo modo di ragionare è il secondo errore:

le cause di un incidente non si trovano elencando le cose che lo avrebbero impedito!

Questi due errori si sostengono a vicenda: gli esseri umani sono il comune denominatore di qualunque incidente, li troveremo sempre, in un modo o nell’altro, siano essi dirigenti, progettisti, lavoratori. Quindi saranno sempre nell’elenco delle possibili cause.
Inoltre sarà sempre possibile rinvenire, col senno di poi, una decisione presa o non presa, un’azione compiuta o non compiuta che avrebbe impedito l’incidente. Sempre.

Il risultato finale è ampiamente soddisfacente: l’idea di aver trovato la causa del 90% degli incidenti è confortante. Finalmente c’è una risposta, abbiamo la teoria del quasi-tutto! Vuoi mettere la comodità di avere un vestito di taglia unica che vada bene per tutte le situazioni?

Certo rimane quella sensazione fastidiosa generata da domande del tipo: «Ma se da 60 anni sappiamo che il 90% degli incidenti sono generati da azioni non sicure, com’è che ancora non abbiamo risolto il problema?».

Ma è un attimo, poi passa: basta mettersi alla ricerca del prossimo errore umano.

A me invece viene il dubbio che la questione sia un po’ più complessa di come viene rappresentata e che parlare di errore umano sia… beh, un errore umano.

Avendo trovato LA causa, si è smesso di cercare, di comprendere a fondo il fenomeno.

Cioè, alla fine, dire che dietro tutto c’è sempre l’essere umano è un’ovvietà che non porta da nessuna parte. È una causa che, se pur tecnicamente vera, non suggerisce soluzioni.
È come affermare che la causa ultima di tutti gli incidenti stradali sono le leggi della dinamica.

Questo è il guaio di ragionare per cause e non per meccanismi….

Per questo poi, a partire dal legislatore, si adottano strategie non adeguate: se il 90% degli incidenti sono prodotti da azioni insicure, facciamoci un bagno di formazione. E giù di 8, 16, 32, 40, 64 ore di formazione (avete notato che i fabbisogni formativi viaggiano sempre a multipli di 8? La semplicità dei processi educativi…).

Se l’incidente è accaduto, qualcuno ha sbagliato: introduciamo il reato di omicidio colposo sul lavoro e facciamogli passare la voglia di sbagliare a questi incapaci.

Soluzioni semplici a problemi complessi…

Inutile adesso pensare a quante energie siano state distratte dal fare prevenzione per dedicarsi, invece, a rispettare gli accordi Stato-Regione sulla formazione.

Volete un altro rapido esempio di quali siano gli effetti di questo modo di ragionare? Eccovene uno.

Non sono certamente il Presidente dell’Accademia della Crusca, ma qualche regola elementare di ortografia e grammatica la conosco pure io… Chi mi conosce sa che non sono semplicemente un figo, ma ho anche le dita affusolate come quelle di un pianista senza strane deformità.

Eppure, da quando uso gli smartphone non ho mai commesso così tanti errori di battitura; così come, l’unico caso in cui mai potrete vedermi usare la copula “è” in luogo della congiunzione “e”, sarà quando scrivo con lo smartphone.

Ora mi pare evidente che ci sia SOPRATTUTTO un problema di progettazione di ‘sti cosi a livello hardware (precisione del touch screen) e software (disegno dei tasti e del software di correzione che non capisce quello che voglio scrivere e sostituisce le parole come piace a lui).

Tuttavia chi legge la mail inviata dal mio cellulare o tablet vedrà solo il mio errore da matita blu non penserà che alla Apple o alla Samsung non sappiano fare gli smartphone. Il problema sono io che dovrei attentamente rileggere la mail prima di inviarla, perdendo così tempo a correggere errori che non avrei fatto e correzioni automatiche che non avrei corretto.

Questo è il motivo per cui mi guardo bene dal rimuovere la firma automatica “inviato col mio telegrafo a microonde” dalle impostazioni delle mail e le mando così come sono, convinto che il mio interlocutore capirà.