Pubblicato in: incidenti

Il marketing della sicurezza

Parliamoci chiaro: la sicurezza sul lavoro è anche un business.
Non c’è niente di male nel riconoscerlo. Anzi, mi chiedo come si possa non riconoscerlo.

Non mi riferisco solo a coloro i quali prestano servizi di consulenza alle aziende. Penso anche alle aziende stesse, alla loro necessità di ridurre infortuni e malattie professionali, oltre che per etica del lavoro, anche per evitarne le conseguenze economiche e legali o per migliorare la propria immagine.

Per certi versi è anche un vantaggio, soprattutto quando incentiva a migliorarsi. Se sicurezza e business si sostengono a vicenda, questo non può che far bene.

Ciò che non condivido è la trasformazione della sicurezza in “prodotto”, sia da parte dei consulenti che delle stesse aziende. Quando la sicurezza diventa un prodotto, come succede anche in campo pubblicitario, si fanno promesse che non si possono mantenere.

A cosa mi riferisco? Di seguito alcuni esempi:

  • Modelli OHSAS 18001 che «basta tenere tutto sotto controllo…»
  • Based Behaviour Safety che «oltre il 90% degli infortuni sono prodotti da azioni insicure…»
  • Procedure di sicurezza che «devono solo fare quello che c’è scritto qui…»

Ma anche slogan aziendali, tipo:

  • Safety first!
  • infortuni zero!!
  • Tutti gli incidenti possono essere prevenuti!!!1!(uno)!

Come per la mia proposta di BBBS®, sono tutte risposte semplici a problemi complessi. Si tratta di pratiche similari alle guarigioni miracolose e, come queste ultime, hanno le stesse premesse:

  1. attrarre persone vulnerabili con la promessa di un miracolo;
  2. dar loro “prova” del potere di guarigione (in questa fase l’uso di statistiche, studi e aneddotistica è essenziale, spesso facendo riferimento a situazioni similari);
  3. condizionare il successo al loro, personale, volume di fede: quanto più ci crederanno, tanto più il risultato sarà garantito.

Se le cose non vanno come sperato, non è perché il mondo è più complesso di come lo si voleva rappresentare, ma perché le cose non sono state applicate correttamente o non ci si è creduto abbastanza.

Purtroppo no: non tutti gli incidenti possono essere prevenuti e nessuno strumento, metodo, slogan ci permetterà mai di azzerare il rischio.

L’obiettivo dell’eliminazione dei rischi (art. 15, comma 1, lett. c) del D.Lgs n. 81/2008) è irraggiungibile, inesigibile, inattuabile. È solo marketing giuridico.

Non esistono cure miracolose, non è una questione di fede: l’entropia avrà sempre la meglio.

È già abbastanza ambizioso raggiungere risultati realisticamente possibili, senza alcuna necessità di promettere a nessuno il raggiungimento di obiettivi naturalmente impossibili.

Pubblicato in: cultura della sicurezza

La soluzione definitiva al problema della sicurezza sui luoghi di lavoro

Hai speso mostrilioni di euro in formazione e-learning ma i lavoratori continuano a fare come gli pare?
Nonostante la valutazione dei rischi, fatta col migliore software in circolazione, dica che il rischio sia accettabile ovunque, i lavoratori si ostinano a farsi male?
Sei convinto che almeno l’88% degli incidenti sia legato ad azioni insicure?

Ho quello che fa per te: la BBBS®!

Baseball Bat Based Safety®

Testato in Italia nella prima metà del secolo scorso su oppositori politici, minoranze etniche e altre eccezioni, l’introduzione della BBBS® nella tua azienda unirà l’efficacia e il basso costo del metodo alla soddisfazione derivante dalla sua applicazione.

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Una sola randellata ben assestata sulla schiena dice più di 16 ore di formazione conforme ai requisiti dell’Accordo Stato-Regioni.
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Al contrario, l’applicazione della BBBS® crea dipendenza nel somministratore, grazie alla immediata produzione di adrenalina e serotonina che gratificano la tua funzione di educatore. Non potrai più farne a meno!

La sicurezza nella tua azienda è una questione di impugnatura.

Non esitare a contattarmi.


Questo post è dedicato a coloro i quali pensano che esistano soluzioni semplici a problemi complessi.

Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, valutazione dei rischi

Una farfalla ci seppellirà

Nel 1684 E. Halley (sì, quello della cometa, tra le altre cose) andò a Cambridge per parlare con I. Newton (sì, quello delle leggi della dinamica, tra le altre cose) di una cosetta su cui si era fissato e quando ti fissi è brutto.

Tutto era iniziato una sera al pub. Halley e R. Hooke (sì, quello della legge sulla forza elastica, tra le altre cose) accettarono una scommessa su chi sarebbe stato il primo a trovare la legge matematica che descrive il moto dei pianeti intorno al sole (chi non fa scommesse del genere al pub con gli amici?) postulato da Keplero.

Hooke sosteneva di conoscere già la risposta, ma era quel tipo di amici ai quali devi sempre fare la tara di ciò che ti raccontano (ed infatti, non tira fuori la soluzione).

Siccome non riusciva a venirne a capo, Halley va a parlarne a Newton (ricorre cioè all’aiuto a casa… Di Newton), nella speranza che quello potesse dargli qualche dritta, un po’ di polvere puffa, suggerirgli una magicabula per vincere la scommessa e farsi il grosso con Hooke.

Qui viene il bello… inizia a parlarne a Newton e quello fa: «Ah sì, quella faccenda… L’ho risolta 5 anni fa! C’ho le carte qui, da qualche parte sulla scrivania!».

Newton aveva già risolto il problema del moto dei corpi in orbita (senza il quale oggi non avremmo le leggi della dinamica e quella di gravitazione universale, il calcolo infinitesimale e tante altre cosette utili), ma non avendo pubblicato nulla era come se tutto ciò non fosse mai accaduto (se non per Newton).

Facciamo un salto di quasi tre secoli. Siamo nel 2002 ad una conferenza stampa e il segretario della difesa statunitense D. Rumsfeld, alla domanda su legami tra governo iracheno e armi di distruzione di massa e terrorismo, risponde:

“Ci sono fatti noti conosciuti, le cose che sappiamo di sapere. Ci sono fatti ignoti conosciuti, vale a dire le cose che ora sappiamo di non sapere. Ma ci sono anche fatti ignoti sconosciuti, le cose che non sappiamo di non sapere.”

Considerando che l’Iraq non aveva armi di distruzione di massa, che lui lo sapeva e che doveva intortarla, per questa frase Rumsfeld ha vinto il premio Antani D’oro che la Fondazione Conte Mascetti assegna a chiunque riesca a giustificare una guerra con una supercazzola.

Ora, però, fermatevi un attimo a rileggere quello che ha detto Rumsfeld. Scoprirete che una bella fetta di epistemologia è racchiusa là dentro.

Per esempio, mentre per Halley la legge matematica che descriveva il moto delle orbite dei pianeti era un “fatto ignoto conosciuto” (cioè: «So cosa non so»), la stessa cosa non si poteva dire di Newton per il quale la medesima legge era un “fatto noto conosciuto” (cioè: «So cosa so»).

Quando facciamo una valutazione dei rischi, noi valutiamo solo i “fatti noti conosciuti”. Considerando che la maggioranza dei “fatti noti” è “conosciuta” ai più, non serve un vero esperto: quasi tutti sono in gradi di rendersi conto se c’è un rischio di caduta dall’alto o di natura meccanica o elettrica, ecc.

Una percentuale piuttosto elevata del lavoro di Consulente per la sicurezza lo potrebbe fare chiunque abbia un po’ di esperienza nel campo specifico in cui il consulente sta consigliando.

Le cose cambiano quando si supera il variabile confine dei “fatti noti conosciuti”.

Qui molte certezze vengono meno e si può cadere nelle sabbie mobili dei “fatti ignoti conosciuti” o risucchiati nel gorgo dei “fatti ignoti sconosciuti”. Eh già…

Quando ti trovi davanti ad una persona apparentemente inanimata all’interno di uno spazio confinato, o sai di non sapere o sei spacciato.

Ed in molti casi, purtroppo, è la seconda a prevalere: se non sai di non sapere, non farai nemmeno nulla per difenderti. I fatti ignoti sconosciuti sono semplicemente le domande che non sono ancora state poste. L’assenza totale di percezione (in molti casi) di rischi all’interno degli spazi confinati, accompagnata con la mancanza di conoscenza dei rischi propri degli spazi confinati è un esempio tipico di quello che fanno i “fatti ignoti sconosciuti”.

Chi invece sa di non sapere, idealmente si astiene dall’entrare nello spazio confinato, ma non sa che fare. E qui entriamo in gioco noi.

Infatti, quando si supera la soglia dei “fatti noti conosciuti”, quello è il momento in cui ci vuole l’esperto. L’esperto fa proprio questo di mestiere: incrementa l’area dei fatti noti conosciuti. È in grado di fare valutazioni dei rischi complesse; ha competenze che gli permettono di sapere che certe cose esistono e che devono essere tenute in considerazione; ha un bagagliaio pieno zeppo di soluzioni.

Qual è il problema? L’errore dell’esperto.

Quello che Rumsfeld non ha detto è che ci sono anche i “fatti noti sconosciuti” (cioè: «Non so ciò che so»). Secondo me sono i peggiori, perché sono i più comuni, quella che ci sono sempre e non si vedono praticamente mai, se non quando qualcosa ne appalesa l’esistenza.

La cosa brutta, brutta è che sbagliamo con rigore e serietà, dato che quella è la nostra materia, l’abbiamo studiata, ci hanno chiamato anche per quello… Un “fatto noto sconosciuto” non è altro che un “fatto noto conosciuto” in cui non siamo riusciti (per vari motivi) ad usare tutte le nostre risorse per risolvere il problema (pensate a tutti quei compiti in classe di fisica in cui conoscevate la teoria, avevate inquadrato il problema, ma che avete risolto in modo errato. Semplicemente perché non avete considerato un elemento minuscolo ma essenziale nella traccia del problema, ma non ne siete stati consapevoli finché non avete visto la correzione del professore).

Sono quei fatti che abbiamo sotto gli occhi, ma di cui non cogliamo la rilevanza. E non possiamo usare ciò che sappiamo se gli elementi che analizziamo ci appaiono irrilevanti e dunque vengono scartati.

Il guaio è che, quando ci si incappa, prima che ci si accorga del problema per noi quelli sono “fatti noti conosciuti” e li trattiamo come tali.

Come dico sempre nei miei corsi di formazione sulla valutazione dei rischi: «Quando guardate una scaffalatura alta, dovete chiedervi “Dov’è la scala che serve a raggiungere i ripiani più alti?”».

Volete esempi di “fatti noti sconosciuti”?

11 settembre 2001 (sì, quello dell’attentato): se tutti gli arei fossero stati dotati di cabine di pilotaggio protette da porte blindate, tutto quello che sappiamo di quell’evento non sarebbe mai avvenuto. Attentatori armati di taglierino non sarebbero mai potuti entrare nel cock-pit, sopprimere i piloti e prendere il comando degli aerei.

Immaginate un modello causale lineare tipo “domino”: con una misura così semplice e a basso costo, avreste impedito che l’attentato dell’11 settembre 2001 avvenisse con le modalità che conoscete, Rumsfeld non avrebbe detto quella frase, avreste evitato un paio di guerre in medio oriente e qualche centinaio di migliaio di morti.

Questo è il fantastico mondo dei modelli causali lineari: basta mettere una barriera e le tessere di domino a valle restano in piedi.

Tuttavia, 14 anni dopo aver evitato il più grave attentato della storia moderna (cosa di cui, però, nessuno vi avrebbe ringraziato, non essendo mai accaduto), il copilota di un aereo di linea in volo tra Barcellona e Dusseldorf avrebbe usato la vostra porta per suicidare sé stesso, portandosi dietro, già che c’era, le 150 persone che si trovavano a bordo.

Fin qui è facile: l’analisi retrospettiva (hindsight bias) fa apparire tutto prevedibile e prevenibile.

Lascio ai risolutori particolarmente abili il compito di dimostrare mediante congetture come il ricorso alla presenza contemporanea e costante di almeno due piloti nella cabina di pilotaggio, ovvero la misura posta a difesa del ripetersi di eventi come quello appena su narrato, generi nuovi scenari incidentali.

Benvenuti nel magico mondo delle complessità, nel quale ogni soluzione genera nuovi problemi, la ridondanza aumenta la complessità e non si possono valutare e impedire tutti i rischi, dove gli errori sono latenti, dove causa ed effetto non sono lineari ed in cui il battito d’ali delle farfalle è preso molto sul serio.

Ecco, in conclusione, quello che per me è un altro dei grossi problemi degli approcci basati sulle valutazioni dei rischi, ovvero sulla conoscenza: a fronte di un solo modo di funzionamento che garantisca il successo e che consiste nel valutare bene i fatti noti conosciuti, ne abbiamo ben altri tre che possono danneggiarci e nei confronti dei quali possiamo fare poco o nulla.

Una farfalla ci seppellirà.

Butterfly effect

 

Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, valutazione dei rischi

La normalità degli incidenti

In un precedente post ho cercato di rappresentare alcuni limiti dell’attuale approccio prevenzionistico basato sulla valutazione dei rischi.

Come sappiamo, l’uso di questo strumento è stato introdotto dai recepimenti delle direttive comunitarie di fine anni ’80 come misura complementare alla prevenzione/protezione di natura puramente tecnologica che, storicamente, dalla rivoluzione industriale in poi, ha rappresentato il paradigma stesso di “sicurezza”.

Questa faccenda della valutazione dei rischi nasce da studi iniziati nella seconda parte degli anni ’70 che avevano evidenziato come molti incidenti che, a prima vista, sembravano avere natura tecnologica, in realtà nascondevano anche (o soprattutto) tutta una serie di fallimenti, errori, omissioni a livello organizzativo.

Ciò che ha solleticato l’interesse del legislatore comunitario è l’apparente, ovvia conclusione che, dopo aver attuato le misure tecnologicamente fattibili, se valuti i rischi rimanenti e ti organizzi adeguatamente, è praticamente impossibile che qualcosa possa andar male (e se qualcosa va male è, ovviamente, perché hai eseguito male qualcuno dei passaggi precedenti).

Su queste premesse è costruito l’intero paradigma della sicurezza del D.Lgs. n. 81/2008.

Ora, io sostengo con forza che questo approccio è totalmente insufficiente, velleitario, platonico e ci sta facendo spendere un mucchio di energie e risorse.

Se guardiamo le statistiche INAIL, in particolare le serie storiche di dati dal 1951 al 2010[1], mostrano come dal 1994 (anno di introduzione del D.Lgs n. 626/1994) il numero degli infortuni mortali e non mortali sia sì lentamente decresciuto, ma seguendo una tendenza già abbondantemente avviata in precedenza.

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Analogamente dal 2008 (anno di introduzione del D.Lgs. n. 81/2008) al 2015.

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Occorre inoltre tenere conto che:

  • Questi numeri sono assoluti, mentre si sarebbe dovuto analizzare il tasso infortunistico sul numero di ore lavorate, ma l’INAIL non fornisce questo dato (e io un po’ mi rompo a incrociarlo con le statistiche ISTAT);
  • Dal 2008 al 2015 il numero di ore lavorate si è ridotto drasticamente a causa della crisi economica. L’INAIL stessa afferma che questo spiega in parte la riduzione del numero di infortuni degli ultimi anni;
  • Non c’è mica solo la normativa ad essersi evoluta dal 1951 ad oggi, eh… anche la tecnologia, la consapevolezza e la cultura hanno fatto passi da giganti e possono contribuire a spiegare il trend infortunistico.

A mio avviso, pur non potendo trarre conclusioni definitive, ci sono forti elementi di dubbio sull’efficacia di questo approccio come arma finale nella lotta al fenomeno degli infortuni sul lavoro.

La questione è che tutta ‘sta faccenda è nata già vecchia perché, mentre varavano la direttiva comunitaria, altri approcci teorici tendevano a smontare questa rappresentazione platonica del rischio il cui principale difetto è quello di non tenere conto della complessità dei sistemi.

Nel 1984 Charles Perrow disegnò la Normal Accidents Theory che, in sostanza, afferma che, eventi apparentemente stupidi e errori/fallimenti non critici possono a volte interagire tra loro in modi totalmente inattesi, fino a produrre disastri. Egli arriva ad affermare che, in sistemi particolarmente complessi, l’incidente è sostanzialmente inevitabile (da cui la denominazione di incidente “normale”).

C’è un famoso grafico che, in funzione di due parametri che Perrow considera cruciali (interazione e connessione), permette di sapere dove si colloca un’ipotetica organizzazione rispetto alla sempre maggiore ineluttabilità dell’incidente (angolo in alto a destra).

3-Perrow-from-Accidents-Normal

La faccenda è che anche questo grafico (risalente all’edizione del 1984) dovrebbe essere aggiornato alla complessità crescente di oltre 30 anni di evoluzione tecnologica e organizzativa.

Oggi qualunque linea e processo di produzione si è spostato verso l’alto e verso destra.

Un cantiere odierno è abbondantemente nel quadrante 2, oggi molto più che in passato.

Ciò che rende sempre più normali gli incidenti è la sempre minore comprensione del funzionamento delle cose e dei sistemi da parte di chi lavora e di chi organizza e ciò a causa dell’incremento della complessità tecnologica (compreso l’uso l’uso di software) e organizzativa che fanno sì che gli incidenti siano il prodotto di persone normali che fanno lavori normali in organizzazione normali.

A valle dell’incidente, al contrario, tutto sarà spiegato ricorrendo alla rappresentazione di eventi eccezionali prodotti da scorrette decisioni determinate da errate valutazioni dei rischi.

La verità è che, con un approccio di tipo riduzionista possiamo anche mettere in sicurezza le singole parti di un sistema, ma non è detto che il sistema nel suo complesso sarà sicuro, poiché non si possono studiare, a causa della complessità, le interazioni tra le parti. Insistere sulla necessità di eliminare o ridurre tutti i rischi attraverso la loro valutazione non renderà la realtà più semplice e gli incidenti meno inevitabili.

 

 

[1] Purtroppo l’INAIL, dal 2010 in poi, ha modificato la modalità di aggregazione dei dati, per cui i grafici dal 1951 al 2010 e quello dal 2008 al 2015 non possono essere comparati, nemmeno come tendenze di andamento, ma devono essere analizzati separatamente

Pubblicato in: dove sta scritto?, rischio incendio, valutazione dei rischi

Dove sta scritto? …Valutazione rischio incendio

Avevo parlato nel mio precedente post per la rubrica «Dove sta scritto?» di alcuni aspetti del mio rapporto con i clienti. In verità, abbastanza spesso, mi capita di avere analoghe discussioni anche con altri consulenti/professionisti.

In effetti ci si aspetterebbe che, almeno in questi casi, le argomentazioni fossero di livello più raffinato ma, al contrario, spesso si cade su questioni di applicazione elementare della normativa.

Proprio un paio di giorni fa mi è capitato di discutere via mail con uno di essi che sosteneva che le modifiche introdotte dal Jobs Act avessero abrogato la possibilità di esecuzione delle visite preassuntive (art. 41, comma 2, lett. e-bis) del D.Lgs n. 81/2008). Quando ho fatto presente che le cose non stavano così, la risposta è stata: «Non concordo!», come se fosse una questione di opinioni. Quello è stato il mio turno di chiedere: «Dove sta scritto?», non ricevendo ulteriori risposte epistolari.

Questi scambi di vedute con i colleghi, però, non sempre sono incruenti (a differenza di quelli che si svolgono con i clienti). Al contrario, spesso, ricordano quei documentari di Quark in cui si vedono due maschi di elefante marino lottare per conquistare le femmine, con abbondante spargimento di sangue.

La cosa diventa particolarmente brutta quando lo scontro è impari, intendendo che uno dei due ha detto una fesseria macroscopica, cosa che poi è difficile rimangiarsi, specie se:

  • è stata detta di fronte al cliente,
  • si è protratta nel tempo,
  • ha avuto costi per il cliente,
  • viene difesa strenuamente,
  • può comportare sanzioni rilevanti per il cliente,
  • obbliga (cliente e/o consulente) a rifare un bel po’ di lavoro.

Perché ci sono questioni su cui si possono anche avere opinioni (tipicamente di carattere interpretativo della norma che, in quanto a questo, non si lascia pregare), ma ce ne sono altre su cui non c’è niente da discutere: sono così e basta.

Ora, io mi eviterei molto volentieri queste discussioni (non ho esattamente l’indole dell’elefante marino e preferisco accoppiarmi senza litigare con nessuno), ma deontologicamente non posso fare pippa nel momento in cui vengo tirato in mezzo dal cliente.

Così, ho deciso di allargare la rubrica «Dove sta scritto?» anche a quelle situazioni, in cui spesso mi imbatto, nelle quali è un consulente a cadere in fallo, cercando di anticipare eventuali querelle di dubbio gusto.

Per esempio…

CONSULENTE: «Ho valutato il rischio di incendio ed è risultato essere “medio” perché l’azienda è soggetta a controllo periodico da parte dei Vigili del fuoco e non ricade nelle attività a rischio “elevato”. Proprio come dice l’Allegato IX del D.M. 10 marzo 1998».

IO: «Non si può fare»

DOVE STA SCRITTO?

Beh, innanzitutto, non c’è scritto nell’art. 2 del D.M. 10 marzo 1998 che si possa ricorrere all’Allegato IX per valutare il livello di rischio incendio di un luogo di lavoro. Al contrario, lì dentro si fa riferimento a:

  • la possibilità di fare ricorso ai criteri di cui all’Allegato I dello stesso Decreto, che sono pertanto da intendersi delle linee guida non vincolanti (l’art. 2, comma 3 dice che la valutazione “può” essere effettuata seguendo tali indicazioni);
  • la necessità di identificare il livello di rischio in conformità ai criteri di cui allo stesso Allegato I.

Il secondo punto sembra essere in contraddizione con il primo, ma in realtà significa semplicemente che le definizioni (di cui al punto 1.4.4. dell’Allegato I) di rischio di incendio elevato, medio o basso sono vincolanti. Il resto sono utili linee guida che godono di presunzione di conformità per avere una valutazione del rischio incendio fatta per benino.

E l’allegato IX, allora? Beh, lui viene richiamato solo dall’art. 7 del D.M. 10 marzo 1998 e servono a definire i programmi di formazione degli addetti alla prevenzione incendi e lotta antincendio. Null’altro.

Ed allora quegli elenchi di attività nell’Allegato IX che «a titolo esemplificativo e non esaustivo» vengono identificate a rischio basso, medio o elevato a che servono?

Hanno lo stesso valore degli Allegati II degli Accordi Stato-Regioni per la formazione di datore di lavoro-RSPP o dei lavoratori. Le puoi usare in prima istanza, ma:

  • non sono vincolanti;
  • non sostituiscono la valutazione del rischio.

È quest’ultima che comanda per la definizione del livello di rischio e deve essere fatta secondo i criteri definiti dalla norma.

Ad ogni modo, se ci fossero dubbi in proposito, riporto anche quello che c’è scritto nella Nota prot. n. P120/4146 soE. 2/c del 5/2/2001 del Min.Int.:

«In merito alla metodologia da applicare per la valutazione quantitativa del rischio prevista per le attività soggette a controllo VVF nell’ambito dei procedimenti di prevenzione incendi, non è in genere applicabile la suddivisione fra i vari gradi di rischio (elevato, medio e basso) indicata ai punti 9.2, 9.3 e 9.4 dell’allegato IX del DM 10/3/1998, riferendosi detto allegato ai contenuti minimi dei corsi di formazione e in quanto l’effettivo grado di rischio di un’attività scaturisce in base all’analisi del rischio effettuata dal datore di lavoro valutati i rischi per la sicurezza in relazione alla natura dell’attività dell’azienda ovvero dell’unità produttiva. La classificazione dell’allegato IX è da applicare solo per la determinazione del corso di formazione per addetti antincendio, e come utile indicazione per una prima valutazione del rischio di incendio».

Ed aggiungo anche che, leggendo attentamente i criteri vincolanti di cui al punto 1.4.4. si vede come molti luoghi di lavoro (anche non soggetti a controllo da parte dei VVF), per circostanze nemmeno troppo particolari, sono da definirsi in prima istanza a rischio elevato e solo una valutazione oculata e oggettiva di specifiche misure di prevenzione e protezione ne permette la declassificazione (altro che allegato IX!).