4° mito: per fare un cane ci vuole un fiore…

cane-fiore… e posso dimostrarlo con la catena di eventi.

Mettiamo le cose in chiaro: lo studio degli incidenti accaduti è un formidabile strumento di conoscenza. Ci aiuta a comprendere meglio i modi di fallimento di un sistema e, potenzialmente, di migliorare le sue prestazioni future.

È per questo che strumenti come la banca dati Infor.Mo. dell’INAIL sono pura ricchezza, soldi ben spesi, investimenti corretti (so quello che state pensando: «Adesso arriva il “Ma…”». Sono prevedibile quanto un infortunio annunciato).

MA la comprensione dell’incidente è enormemente influenzata da come lo studi.

Per dire, il modello di analisi degli infortuni usato nella banca dati Infor.Mo. (anche nota come “sbagliando si impara”), rientra nella categoria dei «modelli sistemici multifattoriali e multiassiali ad albero delle cause».

A questo punto voi starete pensando: «Ma dai! Non è possibile. Mica si può essere così ingenui». Eh, lo so… Sono d’accordo con voi e comprendo la vostra delusione. Non ci si può mai fidare. Le coltellate arrivano da chi meno te le aspetti.

Spiego a beneficio di mio cugino di 5 anni che segue sempre questo blog ma ha alcune lacune in materia che, in sintesi, un modello sistemico multicoso ecc. non è altro che l’evoluzione del cosiddetto «Modello Domino» che Heinrich propose negli anni ’30 per spiegare:

  1. Come succedono gli incidenti;
  2. Come prevenire gli incidenti.

Questo di Heinrich, gli va dato atto, può essere considerato il primo tentativo di spiegare gli incidenti come qualcosa di più che semplice volontà divina. Il problema è che l’abbiamo preso troppo sul serio, talmente sul serio che alcuni aspetti di questa teoria sono diventati veri e propri atti di fede e non vengono più messi in discussione.

Il Modello Domino considera l’incidente come l’esito di una sequenza di fattori ed è rappresentato da tessere di domino che cadono una sull’altra. La prima a cadere è la causa radice dell’incidente.

Siccome gli incidenti sono un tantinello più complessi che non semplici dinamiche lineari, il modello di Infor.Mo. è come se considerasse più linee di tessere di domino, parallele, ciascuna con un proprio significato, che poi convergono su una dorsale principale. Comunque la si veda, è sempre un modello causale.

Cioè le tessere a valle cadono perché a monte qualcuno o qualcosa ne ha fatta cadere una o più. Il percorso a ritroso delle tessere cadute, fino ad arrivare alla prima (o alle prime) è la «catena di eventi» (Dio la fulmini!).

Tutto nasce dal seguente teorema. Poiché:

  1. ogni causa ha un effetto,
  2. non esistono effetti senza cause,

allora:

  1. rintracciando le cause a monte della catena di eventi e rimuovendole, impediremo che l’incidente si ripeta.

È tutto molto bello.

Se non fosse che nel mondo reale ragionare dagli effetti verso le cause (percorso a ritroso), non è la stessa cosa che ragionare dalle cause verso gli effetti (percorso in avanti). Perché:

  1. in effetti noi non “vediamo” nessuna catena degli eventi. Non c’è realmente una fila di tessere di domino evidentemente cadute che scorgiamo con chiarezza e di cui risaliamo il tragitto come fosse il corso di un fiume. Noi vediamo solo l’incidente, la fila di tessere di domino cadute la dobbiamo ricostruire operando scelte, facendo ipotesi, raccogliendo prove;
  2. un effetto può essere determinato da molteplici cause, ma alcune di queste cause potrebbero non essere percettibili come tali, venendo così, dunque, scartate dallo studio;
  3. una volta che si sia ricostruito il percorso a ritroso e siano state individuate le tessere di domino a monte (i «determinanti», secondo il modello di Infor.Mo.) che hanno prodotto la caduta di quelle a valle, il gioco è finito. Non c’è più spazio per spiegazioni alternative, specie dove la spiegazione appare convincente.

Il rischio qual è? Che le spiegazioni terminino con causali che, in realtà, potrebbero essere semplici fallacie causali.

La prima è proprio quella di ricostruire percorsi a ritroso che spesso si basano sul ragionamento che se l’evento Y si è manifestato dopo l’evento X, allora X ha causato Y:

a mio figlio è stato somministrato il vaccino trivalente, per questo è diventato autistico.

Oppure, ritenere che un evento sia causa di un altro mentre, invece, entrambi sono effetto di una causa comune:

Siccome non hai una postura corretta al VDT, è normale che ti venga il mal di schiena

senza considerare, tuttavia, che entrambi sono sintomi legati all’uso di una sedia non conforme.

Potrei continuare per ore…

Fin qui è facile. Se non sei ingenuo e stai un po’ attento, le eviti certe fallacie logiche. Il problema sorge quando c’è una causa che prepotentemente emerge con frequenza da tutte queste indagini e che accomuna la maggioranza di esse. Su questa finirà inevitabilmente per concentrarsi l’attenzione per evitare che simili eventi possano verificarsi.

Non è rilevante che sia davvero una causa, l’importante è che sia sempre rinvenibile nel procedimento di ricerca a ritroso delle cause di fenomeni dello stesso tipo, come ad esempio: la presenza degli immigrati e la criminalità, le rondini e la primavera, la disoccupazione e l’Europa…

In questi casi, volente o nolente, alla fine quella causa te la ritrovi sempre lì, come minimo comun denominatore a cui sarà sempre possibile risalire.

Fate questo esperimento. Entrate nella banca dati Infor.Mo. e guardate nei singoli incidenti le voci “attività dell’infortunato”. Troverete quasi sempre questi:

  • Uso errato dell’attrezzatura
  • Altro errore di procedura

Non c’è un solo incidente in cui anche l’attività dell’infortunato (proprio lui) non sia stata un determinante.

Non vi pare strano? La chiameremo fallacia di ipersemplificazione causale che tende a ricondurre tutto sempre alla stessa causa radice, altrimenti detta «Fallacia del tavolo e del fiore»:

Per fare un tavolo ci vuole il legno, per fare il legno ci vuole l’albero, per fare l’albero ci vuole il seme, per fare il seme ci vuole il frutto, per fare il frutto ci vuole il fiore, per fare tutto ci vuole un fiore.

Anche un cane.

C.V.D.

Annunci

2 pensieri riguardo “4° mito: per fare un cane ci vuole un fiore…”

  1. Il Metodo SIS derivato dal lavoro della dolce madame Laflamme è commentabile come fece Fantozzi a proposito del film “La corazzata Potiomkin”. Altri commenti sono superflui.

    Mi piace

Rispondi

Inserisci i tuoi dati qui sotto o clicca su un'icona per effettuare l'accesso:

Logo WordPress.com

Stai commentando usando il tuo account WordPress.com. Chiudi sessione /  Modifica )

Google+ photo

Stai commentando usando il tuo account Google+. Chiudi sessione /  Modifica )

Foto Twitter

Stai commentando usando il tuo account Twitter. Chiudi sessione /  Modifica )

Foto di Facebook

Stai commentando usando il tuo account Facebook. Chiudi sessione /  Modifica )

w

Connessione a %s...