Pubblicato in: cultura della sicurezza, miti della sicurezza

3° mito: il fattore umano.

Dopo che questo post sarà stato pubblicato sarò costretto a cambiare identità e la mia famiglia dovrà vivere sotto scorta.

Qui non si tratta nemmeno di mettere in discussione un mito, ma quella che per molti è la visione stessa della prevenzione, il loro atto di fede: «il fattore umano è la causa del xx% degli incidenti (N.d.A.: sostituire xx con un numero a due cifre, sempre > 50 e generalmente pari a 90) ».

Una volta che sia stato definito questo assioma, tutto il resto viene di conseguenza, pertanto le soluzioni consisteranno nel:

  • Modificare i comportamenti;
  • Investire in formazione;
  • Aumentare la vigilanza per impedire le violazioni;

Quando provo a chiedere quale sia la fonte ATTENDIBILE di questa straordinaria affermazione (90%! Mica noccioline…), il mio interlocutore generalmente balbetta, dice nomi a caso, si guarda intorno cercando aiuto, poi parte al contrattacco.

Da quel momento in poi, ai suoi occhi, sparisce ogni differenza tra me e un nazista che nega l’olocausto, vengo accusato di terrapiattismo, minacciato di querela e diffamazione e accusato di nutrirmi di roditori morti.

In tutto questo, ovviamente, la mia domanda rimane senza risposta.

Voglio approfittare di questa occasione per soccorrere i numerosi sostenitori del “mito del 90%”, fornendo loro un po’ di bibliografia:

  • W. Heinrich «Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach»: 88%
  • DuPont: 96%
  • Bird, F. E. Jr. and Germain, G. L. «Practical Loss Control Leadership»: 85 – 96%

Gli studi che ho citato costituiscono la Santa Trinità della loro fede, specie il primo che ha dato la stura a tutti gli altri.

Ora, non è mia intenzione discutere sulla veridicità o meno dei dati (il primo ed il terzo sono stati ampiamente confutati, ad esempio. Del terzo si conoscono i risultati, ma non ho mai letto o trovato nulla relativo ai dati all’origine), vorrei affrontare la faccenda sotto un altro punto di vista.

A mio avviso, la questione è proprio mal posta.

Partiamo dall’inizio…

Il primo errore è quello di pensare che poiché causa ed effetto sono certamente correlate, se si trova una correlazione tra un effetto ed una causa, quella là sarà la causa che ha prodotto l’effetto.

Se trovi i regali sotto l’albero la notte di Natale, questo non significa che Babbo Natale esista!

(Oh santo cielo… non lo sapevi? Beh, adesso capisco perché credi che il 90% degli incidenti siano determinati dal fattore umano…).

Inoltre, dopo un incidente, si cerca di capire cosa non ha funzionato, cosa mancava, cosa è stato fatto di sbagliato e questo modo di ragionare è il secondo errore:

le cause di un incidente non si trovano elencando le cose che lo avrebbero impedito!

Questi due errori si sostengono a vicenda: gli esseri umani sono il comune denominatore di qualunque incidente, li troveremo sempre, in un modo o nell’altro, siano essi dirigenti, progettisti, lavoratori. Quindi saranno sempre nell’elenco delle possibili cause.
Inoltre sarà sempre possibile rinvenire, col senno di poi, una decisione presa o non presa, un’azione compiuta o non compiuta che avrebbe impedito l’incidente. Sempre.

Il risultato finale è ampiamente soddisfacente: l’idea di aver trovato la causa del 90% degli incidenti è confortante. Finalmente c’è una risposta, abbiamo la teoria del quasi-tutto! Vuoi mettere la comodità di avere un vestito di taglia unica che vada bene per tutte le situazioni?

Certo rimane quella sensazione fastidiosa generata da domande del tipo: «Ma se da 60 anni sappiamo che il 90% degli incidenti sono generati da azioni non sicure, com’è che ancora non abbiamo risolto il problema?».

Ma è un attimo, poi passa: basta mettersi alla ricerca del prossimo errore umano.

A me invece viene il dubbio che la questione sia un po’ più complessa di come viene rappresentata e che parlare di errore umano sia… beh, un errore umano.

Avendo trovato LA causa, si è smesso di cercare, di comprendere a fondo il fenomeno.

Cioè, alla fine, dire che dietro tutto c’è sempre l’essere umano è un’ovvietà che non porta da nessuna parte. È una causa che, se pur tecnicamente vera, non suggerisce soluzioni.
È come affermare che la causa ultima di tutti gli incidenti stradali sono le leggi della dinamica.

Questo è il guaio di ragionare per cause e non per meccanismi….

Per questo poi, a partire dal legislatore, si adottano strategie non adeguate: se il 90% degli incidenti sono prodotti da azioni insicure, facciamoci un bagno di formazione. E giù di 8, 16, 32, 40, 64 ore di formazione (avete notato che i fabbisogni formativi viaggiano sempre a multipli di 8? La semplicità dei processi educativi…).

Se l’incidente è accaduto, qualcuno ha sbagliato: introduciamo il reato di omicidio colposo sul lavoro e facciamogli passare la voglia di sbagliare a questi incapaci.

Soluzioni semplici a problemi complessi…

Inutile adesso pensare a quante energie siano state distratte dal fare prevenzione per dedicarsi, invece, a rispettare gli accordi Stato-Regione sulla formazione.

Volete un altro rapido esempio di quali siano gli effetti di questo modo di ragionare? Eccovene uno.

Non sono certamente il Presidente dell’Accademia della Crusca, ma qualche regola elementare di ortografia e grammatica la conosco pure io… Chi mi conosce sa che non sono semplicemente un figo, ma ho anche le dita affusolate come quelle di un pianista senza strane deformità.

Eppure, da quando uso gli smartphone non ho mai commesso così tanti errori di battitura; così come, l’unico caso in cui mai potrete vedermi usare la copula “è” in luogo della congiunzione “e”, sarà quando scrivo con lo smartphone.

Ora mi pare evidente che ci sia SOPRATTUTTO un problema di progettazione di ‘sti cosi a livello hardware (precisione del touch screen) e software (disegno dei tasti e del software di correzione che non capisce quello che voglio scrivere e sostituisce le parole come piace a lui).

Tuttavia chi legge la mail inviata dal mio cellulare o tablet vedrà solo il mio errore da matita blu non penserà che alla Apple o alla Samsung non sappiano fare gli smartphone. Il problema sono io che dovrei attentamente rileggere la mail prima di inviarla, perdendo così tempo a correggere errori che non avrei fatto e correzioni automatiche che non avrei corretto.

Questo è il motivo per cui mi guardo bene dal rimuovere la firma automatica “inviato col mio telegrafo a microonde” dalle impostazioni delle mail e le mando così come sono, convinto che il mio interlocutore capirà.

 

19 pensieri riguardo “3° mito: il fattore umano.

  1. Trovo talmente vera, perché sperimentata sulla mia pelle, la storia della copula…, che devi avere ragione su tutto il resto.

    (lascia stare che questa deduzione è molto simile al meccanismo che contesti)

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  2. Cassazione Penale sez. IV 9 novembre 2015 n. 44811: le norme antinfortunistiche sono destinate a garantire la sicurezza delle condizioni di lavoro, anche in considerazione delle disattenzione con la quale gli stessi lavoratori effettuano le prestazioni. Gli obblighi di vigilanza che gravano sul datore di lavoro risultano funzionali anche rispetto alla possibilità che il lavoratore si dimostri imprudente o negligente verso la propria incolumità.

    Direi che c’è scritto tutto, no? Il fattore umano è una scusa per i datori e, a fortiori, per i tecnici della sicurezza che nascondono dietro all’errore umano il proprio errore.

    Questo però costringe i tecnici della sicurezza ad essere non umani, per non commettere errori, e divenire automi. Il che, però, cozza con la necessità di circostanziare e coordinare fatti, luoghi, comportamenti, pericoli, idiozia, etc. cosa che gli automi non sanno (ancora) fare.

    Quindi non sono importanti gli errori ma per non commettere errori deve essere un automa che può commettere errori.

    Ripeto, se rinasco faccio il coltivatore del fondo altrui.

    Si noti, a margine, che la Cassazione non non cita l’imperizia (tra le condizioni soggettive del lavoratore, assieme a imprudenza e negligenza) per ribadire, tanto silenziosamente quanto in modo roboante, che l’errore meno tollerabile di tutti è mettere a lavorare un tizio senza averlo addestrato e formato per benino…

    Buona vita, bimbi belli!

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    1. «Il fattore umano è una scusa per i datori e, a fortiori, per i tecnici della sicurezza che nascondono dietro all’errore umano il proprio errore».
      Questa frase è assolutamente vera, ma se utilizzata male porta a conclusioni sbagliate.

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  3. Andrea, secondo me da un pò di tempo stai egregiamente coltivando l’humus di un nuovo modo di pensare e progettare la sicurezza che mi auguro sarà recepito lassù (l’analogia col Mazzini del prerisorgimento italiano mi viene spontanea).

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      1. Spero che prima passino a miglior vita tanti altri soggetti che hanno “impestato” (come si dice dalle nostre parti) tutto il settore, tanto simili ai taliban e che si reputano sacerdoti depositari di ciò che loro ritengono essere dogmi della sicurezza sul lavoro.
        Soggetti rappresentabili in due categorie:
        1) Personaggi che non si rendono conto che con i loro atteggiamenti e comportamenti, non fanno altro che fornire alibi a tutti coloro, e non sono pochi, che non hanno mai voluto mai far nulla per migliorare la situazione.
        2) Personaggi, e questi sono i peggiori, che con i loro atteggiamenti e comportamenti hanno come obiettivo sia quello di soddisfare il loro narcisismo mettendosi sempre al centro dell’attenzione che quello di vendere il loro prodotto, facendo del puro terrorismo, sia esso una consulenza, una comparsata in convegni e seminari, un articolo, un libro e quanto altro.

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  4. Segnalo che esistono ricerche relativamente recenti sulle cause degli infortuni (vedi p.e. INAIL sui casi di infortunio grave e mortale) che possono fornire una base più attendibile del tanto criticato Heinrich. Concordo sul fatto che è un errore presentare le tecniche comportamentali come la Soluzione; ma lo è altrettanto non agire sui comportamenti e motivazioni / cause che li generano con un approccio metodologico strutturato, se risulta evidente che essi sono una causa prossima significativa di infortunio. In questo quadro, la formazione è spesso inutile, così come la vigilanza sulle violazioni.

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    1. La ringrazio per l’intervento.
      I comportamenti sono parte integrante del complesso meccanismo degli incidenti, quindi convengo sulla necessità di agire anche su questi.
      Posso chiederle a quale ricerca dell’INAIL si riferisce con riferimento ad Heinrich?
      Grazie

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      1. Ricerca ISPESL/INAIL “Indagine integrata per l’approfondimento dei casi di infortunio mortale” (link: https://www.inail.it/cs/internet/docs/5_report-informo-2006.pdf?section=attivita). Ovviamente non ha alcuna attinenza con Heinrich; ma fornisce spunti molto interessanti, sia di carattere metodologico (perchè supera l’approccio spesso eccessivamente dicotomico tra comportamenti vs. condizioni), che di contenuto (“i numeri…”). L’ho letta qualche anno fa ma – se non ricordo male – sul fronte metodologico era interessante la suddivisione delle cause di primo livello tra determinanti e modulatori e il tentativo di ricercare, su grande scala, cause di secondo e terzo livello (è importante sapere che un infortunio è causato p.e. da una mancata protezione di una macchina utensile o da un’azione a rischio, ma è ancora più interesssante capire perché questo sia accaduto). Ritengo sia un peccato che, chiusa ISPESL, la ricerca non sia stata aggiornata.

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      2. Grazie mille, conoscevo la ricerca e condivido l’opinione che, quantomeno, si tratti di un approccio più metodico e scientifico di quanto si faccia in genere.
        Tuttavia, ritengo, resta comunque uno studio che soffre degli elementi che ho cercato di rappresentare nel mio post, per quanto faccia una buona analisi ricostruttiva (per quanto ci è dato di sapere leggendo le varie schede di InforMo) degli ultimi stati prima dell’incidente. Tuttavia, come ho già detto, questa è una visione parziale, insufficiente, incompleta e perfino dannosa.
        È come studiare il disastro di Chernobyl limitandosi all’ora prima dell’incidente, senza considerare le decisioni, gli errori, ecc. che negli anni precedenti hanno fatto sì che quell’ultima ora si svolgesse con quelle esatte dinamiche.

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  5. se non sapessi che non sei un trovatello, sappi che ti adotterei convinta, e disposta anche a sopportarti.
    se non sapessi che sei sposato, sappi che chiederei la tua mano.
    Andrea, non mi resta che 1 possibilità: vuoi essere mio padre ?
    E’ una richiesta molto seria, perché quello che ho avuto è morto immeritatamente anziano ma comunque prima che io potessi sapere come sia avere un padre cui potersi ispirare in ogni momento e al quale ricorrere quando sono perplessa/indecisa/disorientata.

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    1. Ne sarei onorato, ma si creerebbe un paradosso.
      io infatti, come già dichiarato più e più volte, vorrei che tu fossi la mia nonnetta.
      Ora ci troveremmo nella imbarazzante situazione nella quale finirei con l’essere padre e nipote di mia nonna, una roba che manco gli sceneggiatori di “ritorno al futuro” hanno avuto il coraggio di ipotizzare 🙂

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      1. Toh, a questo non avevo pensato, ma ritengo che tutte le situazioni paradossali cui andiamo soggetti quotidianamente siano già più che sufficienti, per entrambi.
        Ok, allora restiamo che mi adotti tu come nonnetta putativa; solo che a me resta il problema di come distinguerti dall’altro nipotino oggettivo e reale mio che pure si chiama Andrea.
        Preferisci essere “l’ultimo Andrea” oppure – te lo suggerirei – “Andrea il Grande” ?

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