Pubblicato in: cultura della sicurezza, incidenti, valutazione dei rischi

La normalità degli incidenti

In un precedente post ho cercato di rappresentare alcuni limiti dell’attuale approccio prevenzionistico basato sulla valutazione dei rischi.

Come sappiamo, l’uso di questo strumento è stato introdotto dai recepimenti delle direttive comunitarie di fine anni ’80 come misura complementare alla prevenzione/protezione di natura puramente tecnologica che, storicamente, dalla rivoluzione industriale in poi, ha rappresentato il paradigma stesso di “sicurezza”.

Questa faccenda della valutazione dei rischi nasce da studi iniziati nella seconda parte degli anni ’70 che avevano evidenziato come molti incidenti che, a prima vista, sembravano avere natura tecnologica, in realtà nascondevano anche (o soprattutto) tutta una serie di fallimenti, errori, omissioni a livello organizzativo.

Ciò che ha solleticato l’interesse del legislatore comunitario è l’apparente, ovvia conclusione che, dopo aver attuato le misure tecnologicamente fattibili, se valuti i rischi rimanenti e ti organizzi adeguatamente, è praticamente impossibile che qualcosa possa andar male (e se qualcosa va male è, ovviamente, perché hai eseguito male qualcuno dei passaggi precedenti).

Su queste premesse è costruito l’intero paradigma della sicurezza del D.Lgs. n. 81/2008.

Ora, io sostengo con forza che questo approccio è totalmente insufficiente, velleitario, platonico e ci sta facendo spendere un mucchio di energie e risorse.

Se guardiamo le statistiche INAIL, in particolare le serie storiche di dati dal 1951 al 2010[1], mostrano come dal 1994 (anno di introduzione del D.Lgs n. 626/1994) il numero degli infortuni mortali e non mortali sia sì lentamente decresciuto, ma seguendo una tendenza già abbondantemente avviata in precedenza.

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Analogamente dal 2008 (anno di introduzione del D.Lgs. n. 81/2008) al 2015.

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Occorre inoltre tenere conto che:

  • Questi numeri sono assoluti, mentre si sarebbe dovuto analizzare il tasso infortunistico sul numero di ore lavorate, ma l’INAIL non fornisce questo dato (e io un po’ mi rompo a incrociarlo con le statistiche ISTAT);
  • Dal 2008 al 2015 il numero di ore lavorate si è ridotto drasticamente a causa della crisi economica. L’INAIL stessa afferma che questo spiega in parte la riduzione del numero di infortuni degli ultimi anni;
  • Non c’è mica solo la normativa ad essersi evoluta dal 1951 ad oggi, eh… anche la tecnologia, la consapevolezza e la cultura hanno fatto passi da giganti e possono contribuire a spiegare il trend infortunistico.

A mio avviso, pur non potendo trarre conclusioni definitive, ci sono forti elementi di dubbio sull’efficacia di questo approccio come arma finale nella lotta al fenomeno degli infortuni sul lavoro.

La questione è che tutta ‘sta faccenda è nata già vecchia perché, mentre varavano la direttiva comunitaria, altri approcci teorici tendevano a smontare questa rappresentazione platonica del rischio il cui principale difetto è quello di non tenere conto della complessità dei sistemi.

Nel 1984 Charles Perrow disegnò la Normal Accidents Theory che, in sostanza, afferma che, eventi apparentemente stupidi e errori/fallimenti non critici possono a volte interagire tra loro in modi totalmente inattesi, fino a produrre disastri. Egli arriva ad affermare che, in sistemi particolarmente complessi, l’incidente è sostanzialmente inevitabile (da cui la denominazione di incidente “normale”).

C’è un famoso grafico che, in funzione di due parametri che Perrow considera cruciali (interazione e connessione), permette di sapere dove si colloca un’ipotetica organizzazione rispetto alla sempre maggiore ineluttabilità dell’incidente (angolo in alto a destra).

3-Perrow-from-Accidents-Normal

La faccenda è che anche questo grafico (risalente all’edizione del 1984) dovrebbe essere aggiornato alla complessità crescente di oltre 30 anni di evoluzione tecnologica e organizzativa.

Oggi qualunque linea e processo di produzione si è spostato verso l’alto e verso destra.

Un cantiere odierno è abbondantemente nel quadrante 2, oggi molto più che in passato.

Ciò che rende sempre più normali gli incidenti è la sempre minore comprensione del funzionamento delle cose e dei sistemi da parte di chi lavora e di chi organizza e ciò a causa dell’incremento della complessità tecnologica (compreso l’uso l’uso di software) e organizzativa che fanno sì che gli incidenti siano il prodotto di persone normali che fanno lavori normali in organizzazione normali.

A valle dell’incidente, al contrario, tutto sarà spiegato ricorrendo alla rappresentazione di eventi eccezionali prodotti da scorrette decisioni determinate da errate valutazioni dei rischi.

La verità è che, con un approccio di tipo riduzionista possiamo anche mettere in sicurezza le singole parti di un sistema, ma non è detto che il sistema nel suo complesso sarà sicuro, poiché non si possono studiare, a causa della complessità, le interazioni tra le parti. Insistere sulla necessità di eliminare o ridurre tutti i rischi attraverso la loro valutazione non renderà la realtà più semplice e gli incidenti meno inevitabili.

 

 

[1] Purtroppo l’INAIL, dal 2010 in poi, ha modificato la modalità di aggregazione dei dati, per cui i grafici dal 1951 al 2010 e quello dal 2008 al 2015 non possono essere comparati, nemmeno come tendenze di andamento, ma devono essere analizzati separatamente

2 pensieri riguardo “La normalità degli incidenti

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